肺癌咯血的原因及治療方法

咯血是臨床常見症狀之一，程度可從痰中帶血絲到無痰情況下的大量咯血。引起咯血的疾病雖然以呼吸系統疾病最為多見，但是循環系統疾病、血液系統疾病、先天遺傳性疾病及中毒等，均可導緻支氣管黏膜或病竈毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起咯血。今天我們主要講肺癌引起的咯血。

咯血會發生在肺癌的很多階段，一部分肺癌患者是因為出現咳血這種症狀後入院确診為肺癌的，一部分患者在放化療等治療過程中出現咯血症狀，甚至每年有極少數患者因為咯血導緻大出血而死亡。因此，臨床上是否能夠準确判斷咯血的病因，對于及時采取正确治療而改善患者預後至關重要。

出血原因

1、腫瘤自身的壞死：癌細胞生長速度比正常細胞快無數倍，常常會消耗大量的營養物質和氧，當癌細胞生長過快，沒有充足的血液和營養物質維持時，就會導緻腫瘤當中的部分細胞因沒有足夠的營養供應而壞死，這時就會出現腫瘤表面或中心壞死而流血的情況，如果腫瘤和氣管相通，這些血液就會循着支氣管到達氣管最終被咳嗽排出體外，就是俗稱的咯血。

2、腫瘤浸潤血管：肺癌組織對肺部的血管組織造成侵犯和破壞。腫瘤新生血管生成和血管浸潤，腫瘤破壞肺實質。新生側枝血管較脆弱，容易破裂。腫瘤生長快，需血量增多，支氣管肺動脈的吻合支舒張，擴張的吻合支壁薄而容易破裂。吻合支承受體循環的血流，壓力高。

3、腫瘤治療相關的咯血：肺癌的化療藥物會引起骨髓抑制，引起血小闆下降，常見的為吉西他濱、紫杉醇、卡鉑、洛鉑、奈達鉑等。不少病人用了化療藥物後不僅白細胞下降，還有不少病人血小闆也會随之降低，當血小闆低于正常時，出血的風險增加，尤其是血小闆低于20✘10^12，自發性出血風險很大。輕的表現為皮膚瘀點瘀斑，嚴重者會并發咯血、消化道出血、血尿甚至腦出血。肺癌放療後咯血并非放療直接導緻。放療過程中，有些患者可出現腫瘤脫落、壞死，在壞死脫落的過程中，可造成毛細血管破裂，引起咯血。如果是少量的痰中帶血，則不用太關注，吃點止血藥即可。如果是大出血侵犯血管，則需要血管介入，治療時比較棘手。肺癌常見的抗血管生成的靶向藥物，大分子貝伐珠單抗、小分子安羅替尼在使用的過程中有出血風險。一般來說，使用靶向藥物出現咯血及痰中帶血現象必須立即停藥觀察。

怎麼樣預防咯血

之前提到一部分肺癌患者是因為出現咳血這種症狀後入院确診為肺癌的，對于确診肺癌已有出血症狀的患者，我們科室是極為重視和謹慎的，一定要弄清楚出血原因。目前對于這部分患者，我們的臨床經驗是，出血最重要的原因為腫瘤包繞浸潤血管導緻血管破裂。（見下圖），此類患者治療過程中出血風險極高。對于此類患者，我們在治療前會請介入科、呼吸科及氣管鏡室會診，進行讨論，判斷治療過程中出血風險，甚至會治療前對部分極易破裂的血管進行栓塞術，降低治療過程中出現風險。

如果患者出現大咯血，我們應該怎麼辦呢？

1.全身止血藥的應用

①腦垂體後葉素通過收縮内髒小動脈使末梢血流速度減低而有利于血栓形成達到止血的目的。其可肌内、皮下注射或稀釋後靜脈滴注，止血效果明确，起效迅速， 但對于高血壓患者需慎用。腦垂體後葉素是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10U垂體後葉素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，繼之以10～20U的垂體後葉素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止後1～2d後停用。

②血凝酶( 如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等) 通過促進凝血因子活性發揮止血作用。其可肌注、皮下注射、靜脈注射， 也可在支氣管鏡下局部使用。靜脈注射時一般 5-10min 起效，20-30min 達到止血峰值。以上兩種藥物在大咯血治療時可同時聯合使用，加強止血效果;

③其他止血藥物：6-氨基己酸：可将4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可将100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，每日1～2次；或将200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。如作用于血管壁的止血藥物卡絡磺鈉、腎上腺色腙片; 作用于血小闆的止血藥物如酚磺乙胺、血小闆懸液; 促進凝血因子活性藥物如醋酸去氨加壓素;直接補充凝血因子的藥物如新鮮或庫存血、凍幹血漿、凝血酶原複合物; 促進凝血因子合成的藥物如維生素 K; 抗纖維蛋白溶解的止血藥物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸等。以上藥物或血液制品在大咯血急救時作用較弱，但可用于後續止血的處理;

④其他用于止血的藥物 如利多卡因、普魯卡因、酚妥拉明（可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈點滴，每天1次，連用5～7d。）、654-2 等擴血管藥物可根據病情酌情使用。

原則上咯血患者不用鎮咳藥物，鼓勵患者将血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽後發生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15～30mg，每天2～3次，或給予含有可待因的複方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導緻血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。

2.非藥物治療

①支氣管動脈栓塞術（BAE）

BAE是我科最常用的非藥物治療方法。在咯血初步穩定和内鏡治療無效或失敗後，應首先考慮BAE。成功的栓塞有賴于通過血管造影顯示出血血管的解剖結構。在栓塞後仍持續反複咯血的患者( 6-12個月，10%-20%) ，可嘗試再次栓塞止血。晚期再出血( 超過1年)通常是由新生血管形成或血管再通所緻。一般而言，BAE較為安全，并發症極少，但如果術中血管造影不好，未發現交通支，誤栓脊髓動脈，會出現支氣管壁壞死及缺血性脊髓病變; 支氣管動脈栓塞治療咯血主要适用于：①任何原因所緻的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創造條件進行手術時；②不适合手術，或者患者拒絕手術，内、外科治療無效者；③咯血量不大，但反複發生者。

②經支氣管鏡治療：盡管大咯血時進行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。支氣管鏡操作前應做好充分的救治準備，應保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。盡可能減輕操作引起的咳嗽。

③手術治療：對于反複大咯血經積極保守治療無效，24h内咯血量超過1500mL，或一次咯血量達到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且沒有手術禁忌證者，可考慮急診手術止血。

總結

大咯血是一種肺癌患者的危急重症，患者可因氣道阻塞窒息或大出血休克死亡，應進行快速準确的病因診斷并積極采取急救措施。在應用BAE 或外科幹預前， 應盡可能早的保持氣道通暢，同時進行多學科有效處理，以保證患者生命安全。

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