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25歲小夥猝死後續

導讀

急診難，急診苦，急診風險真離譜。

來源：醫脈通

作者：奔走的急診老劉

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

簽字拒絕診治離院，數日後死亡醫院也要賠。

急診難，急診苦，急診風險真離譜。

案件回顧

患者男性，24歲，因“胸悶、胸痛4小時”于夜間23時許就診于當地某二級醫院急診。次日淩晨，患者取藥回家休息。5天後的淩晨，患者再發胸悶、胸痛，在某酒店大廳突發猝死。

公安局調查結論：符合猝死。患者未屍檢，鑒定中心對屍體進行法醫學鑒定，鑒定結論為符合猝死。

患者父母認為，醫生在CT報告及心電圖均有異常的情況下，沒有讓患者住院治療，也沒有進行進一步診療，而是建議其拿藥回家休息。患者在醫方門診診療過程中沒有盡到診療義務，最終導緻患者死亡。後訴至法院，要求醫方賠償各項損失57.8萬餘元。

醫方稱，診療行為不存在過錯：

1.患者有心髒供血不足表現，醫生向患者交代病情，并兩次建議進一步檢查和輸液及住院治療，患者均拒絕，要求口服藥物治療。

2.首診醫生開具藥物符合患者症狀表現，診療行為符合常規，不存在過錯行為，亦不存在侵權行為。

3.患者兩次拒絕醫療診療建議，不配合診療，醫生再次告知其盡快住院治療，患者表示理解内容後自行離院。

4.患者作為完全民事行為能力人，在就診時神清語利、行動自如，應對自己行為負責。而且，引發猝死有多種因素。

5.患方未對患者進行屍體檢驗，死因不明，缺乏病理學認定基礎。

因此，醫方的診療行為符合常規，無違法行為、無侵權行為、無過錯，患者更沒有在診療中受到損害，從常識判斷可知，患者猝死與醫方診療行為無因果關系，醫方不應承擔賠償責任。

庭審過程中，法院調取了醫方門診電子病曆系統後台數據庫。在門診後台數據庫中搜索，僅發現一組相關就診信息，時間在某日23:09至次日00:17，共調取打印出紙質門診病曆、心電檢查圖、影像學報告單、處方各一份，共4頁。

醫方系統機制設置為：在挂号24小時内可有接診醫生憑密碼登陸醫生賬号開檢查單，開藥形成處方，創建及修改診斷、門診病曆等；24小時後隻能查詢診療數據和打印紙質病曆，不能再修改數據。

經對比挂号系統和門診電子系統數據内容一緻，未獲取到門診電子病曆操作記錄日志之外的其他操作痕迹。

門診病曆顯示：患者于4小時前無明顯誘因出現胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛、惡心及呼吸困難，持續約5分鐘症狀自行緩解。既往健康，無慢性病史；入院查體：BP 120/50mmHg，神清語利，精神好，步入診室，查體合作；顔面無水腫，口唇無紫绀，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，四肢活動正常。

急診胸腹部CT提示：考慮右肺肺大泡，提示腹部腸管擴張積氣。急診行心電圖示：異常心電圖，左心室肥大，ST-T改變。建議抽血化驗心肌酶、血常規、心梗三項，患者拒絕。建議對症輸液及住院治療，患者仍拒絕，要求開口服藥治療。告知患者盡快住院治療，患者表示理解，随後自行離院。處方阿司匹林、單硝酸異山梨酯、複方丹參滴丸、二甲矽油片口服。

案件鑒定

鑒定中心根據法院調取的病曆，對本案進行鑒定，出具《司法鑒定意見書》指出：

1.患者因胸痛、胸悶就診，醫方給予心電圖和胸部CT檢查，确診心肌供血不足，除外引發胸痛的其他疾病，建議患者行心肌酶譜及心梗三項檢查，建議住院治療。上述診療行為符合中華醫學會《心血管科診療指南》規定。

2.關于知情告知：醫方在患者診療的過程中，建議患者行心肌酶譜及心梗三項的檢查，建議患者住院治療，其過程中存在溝通不夠，患者拒絕上述診療行為時，沒有簽署知情同意，該診療行為存在瑕疵。

3.關于門診病曆的書寫：衛生部《醫療機構病曆管理規定》第二條：病曆是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病曆。第四條在醫療機構建有門（急）診病曆檔案的，其門（急）診病曆由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病曆檔案的，其門（急）診病曆由患者負責保管。醫方在患者的診治過程中雖然電腦上有詳細書寫，但沒有給患者建檔，未給其診斷證明書，未将病曆交給患者保管，使患者及家屬未對自身疾病引起足夠重視。

4.審閱材料發現，醫方病曆書寫欠規範：在心電圖報告單上，沒有患者姓名、性别、年齡等基本信息。在門診病曆書寫中，雖然有心肌供血不足、肺大泡、腸脹氣的診斷，建議進一步檢查和住院治療，均被患方拒絕的記錄描述，但對胸悶、胸痛、心肌缺血所涉心髒疾病的複雜性，有關檢查項目的必要性及其局限性，疾病發生發展預後結果的突發性、危急嚴重性風險等内容，未盡到充分告知義務，造成患方未能認知和達到重視的程度。該診療行為不符合衛生部《醫療機構病曆管理規定》，存在過錯。

根據上述分析，鑒定人認為：醫方在患者的診療過程中存在過錯，醫方過錯與患者猝死的結果之間存在一定的因果關系，原因力程度從技術鑒定立場分析建議為輕微程度責任。供法庭根據客觀情況及未行屍檢的責任歸屬綜合确定民事過錯程度和民事賠償程度時參考。

醫方對于鑒定意見表示不認可，申請鑒定人出庭，鑒定人出庭作證：

1.因胸痛就診，基于病情，患者确診為冠心病并開具治療冠心病的藥物，符合相關的就診常規和醫療規範；

2.我鑒定中心是在對醫方的醫療行為和本案損害後果充分考慮後做出全面的判斷，是一種學理上的推斷，該結論供法庭參考；

3.因沒有對患者進行屍檢，而屍檢是死因判斷的金标準，因此我鑒定中心在鑒定意見中提到在因果關系上要考慮該因素；

4.醫方對患者的診療措施符合指南要求，我鑒定中心也注意到患者拒絕進一步的檢查和住院治療的建議，醫方已經判斷出危險性所以建議住院治療，但在患者拒絕時，醫方應當充分告知并讓患者簽署拒絕治療的知情書，并将醫囑交給患者引起患者重視；

5.患者在猝死當天未遵醫囑卧床休息，而是早起長距離趕路，該行為對心髒有影響。

綜上，我們得出醫方對患者猝死的結果之間存在一定的因果關系，建議為輕微責任程度。

法院最終認可了鑒定中心鑒定意見，判決醫方按照10%承擔賠償，共約14.6萬餘元，精神損失撫慰金2萬元，并承擔鑒定費18500元及鑒定人出庭費用2000元。

急診電子病曆存在哪些問題？

看了北京很多家醫院，三甲、二甲、社區醫院級别不同，急門診病曆的質量也是參差不齊。

本案中的醫院是一家民營醫院，雖說是二級醫院，但是規模并不大。急診電子病曆竟然能夠在系統上保存完整的病曆記錄、心電圖、CT影像和報告，并且醫生在指定時間内不但書寫了病例，還将告知内容也寫在上面，實屬不易。

正是由于有着完善的電子病曆系統和較好的病曆管理規定，并且醫生有較好的完成病曆的習慣，使得這家醫院關鍵時刻可以拿出“證據”，證明患者診療過程，以及醫生實施告知的内容和患者拒絕留院的情況，并且像心電圖檢查都能存儲在電子病曆系統中，也是很不錯了。

但是，從鑒定結果看來，鑒定專家對于醫方的病曆書寫内容、病曆保存、知情同意，還是提出了很多意見：

1.患者拒絕醫生建議而是自動離院，沒有患者的簽字。

2.沒有為患者建檔，未給診斷證明書，沒有将病曆交給患者，未能引起家屬重視。

3.對病情告知不足，溝通不夠，沒有充分說明疾病的危險程度。

4.心電圖報告不規範，缺乏患者的基本信息。

鑒定專家是否過分苛責了？引用病曆書寫規範和管理辦法是否錯誤？雖然沒有原則性錯誤，但總感覺不接地氣，過錯找得有生拉硬套的感覺。

急診病曆書寫如何能将各種風險、交代、溝通的内容都記錄在病曆上？患者自動離院，要求其簽字，獲得簽名的可能性有多大？沒幹過急診的人，總有種站着說話不腰疼的感覺。

如何規避急診病曆的風險？

急診病曆的管理實際上是很難的，完全電子化管理容易存在很多問題，比如患方已簽字的各種知情同意書，急診自己做的心電圖、床旁檢測項目報告單、心電監護打印波形圖等，都難以直接轉化為電子病曆。

因此，很多三甲醫院即使電子病曆系統做得很好，但是急診流水病曆還是采用兩聯複寫的樣式，同時還要書寫電子病曆。患者離開的時候，要在兩聯病曆（印好的表格病曆）上簽字後，将其中一聯拿走；急診科保存的一聯會同其他留存的病曆記錄放在一起，裝訂保存，而并非完全依賴電子病曆。

這樣做的好處是：所有急診就診的患者都能建檔、病曆醫患雙方都能保存、方便留取患者簽字。

不好的地方是：大大加大了急診醫生的工作量，每個患者相當于書寫了兩遍病曆，而且整理保存急診病曆費時費力，還占地方。

再說第二個方面，充分告知、深入溝通的問題。

關注《醫眼看法》專欄的脈友會發現，好多案子鑒定中心都會以告知不充分，可能影響患者對病情的理解等理由，而認定醫方過錯。而根據這種過錯判定的責任比例基本都是輕微責任，也就是應該承擔的最小責任。

案件判決看多了，讓人感覺告知永遠做不到充分，隻要找過錯，一定有過錯。沒簽字是過錯，告知内容不詳盡是過錯，病情分析不到位是過錯，沒有替代方案是過錯，有替代方案沒有比較權衡利弊的内容也是過錯。

各方面内容如果都寫得完善了，患者也簽字了，而患者仍舊拒絕治療方案。在鑒定意見書中一般會推定，告知内容可能充分了，但是溝通不到位，從而導緻患者沒有明确理解，導緻對病情的誤判。

雖然臨床實踐中，醫方确實可能與患方溝通存在不足的情況，很多知情同意都是走個過場，甚至有“隻簽字、不告知”的情況，但是，臨床上也有實際的困難。

醫學本身就是讓人難以理解的學科，雖然某些醫生說“我給你講你聽得懂嗎？”感覺有些生硬，但其實就是這個道理。醫生N多年學習 N多年經驗才能做出的判斷，讓患者能數分鐘明白，也是頗有難度。

特别是在急診情況下，每個患者可以獲得的時間并不多，短時間内要告知充分到何種地步，不要太苛求了。所以，雖然總是在文章中提到告知充分的問題，但醫生們千萬别太糾結告知充分的問題，盡量做就是了。因為，永遠都不夠充分，理由就是如果充分告知、溝通，患者就應該能選對最佳的方案。

年輕生命的流失總讓人感覺心酸，但是剖析背後的原因更加令人心痛。一個年輕人能在深夜到醫院就診，他真的是感覺到症狀嚴重了，但卻不願意接受醫生的建議，為什麼？

很多患者越是對他關注，越是苦口婆心地勸，他越是覺得你另有所圖。是醫生錯了？是患者病了？還是社會變了？人心亂了？

沒有答案。

顧問律師

向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本期案例來自于北京法院審判信息網

責編｜蘇沐

封面圖來源｜醫脈通

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