在現實生活中，很多朋友都需要使用藥物來控制血脂，以降低心血管疾病風險。由于他汀類藥物能夠明确地降低總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇以及載脂蛋白B等血脂指标，而這些指标又是與心血管事件風險最密切相關的指标。相比其他降脂藥，他汀類藥物用藥費用低，也更容易獲得，目前仍然是臨床上降脂藥物的基礎用藥。

需要指出的是，雖然他汀類藥物在高血脂藥物治療，心血管疾病預防領域應用非常廣泛，但仍然有部分患者存在“他汀不耐受”的情況，這種不耐受影響了藥物的用藥依從性，也升高了相關患者的心血管風險。

面對少部分患者服用他汀出現不良反應較大，不能耐受他汀降脂治療的情況，應該怎麼辦呢？在近日美國血脂協會發布了一份科學聲明中，針對他汀不耐受的識别和管理提出了具體的建議，結合這份聲明中的相關内容，以及個人對于他汀類藥物用藥的一點理解，今天就來為大家談一下他汀類藥物不耐受的解決辦法。

他汀類藥物作為一種多數情況下需要長期服用，調節血脂的控制藥物，長期服用的過程中，就有可能出現各類不良反應，但并不是隻要出現不良反應，就是他汀不耐受的問題。對于服藥初期出現的一些胃腸道不适，頭暈，失眠等問題，随着用藥時間的延長，很多患者都能夠逐漸耐受這些不良反應，當然就不屬于不耐受的情況。

如果在他汀藥物治療期間，出現了與服用他汀有關的一種或多種不良反應，随着他汀劑量的減少或停藥，能夠消除或改善的情況，被稱作“他汀不耐受”。這種不耐受，可以分為完全不耐受和部分不耐受，如果不能耐受任何劑量任何類型的他汀類藥物，則屬于完全不耐受的情況，發生這種情況的比例較為少見，一般不超過5%；而部分不耐受則是指，想要達到特定的血脂目标，服用相應劑量的他汀不能耐受的情況。

他汀類藥物不耐受需要停藥的情況，最常見的有3種——

• 服用他汀類藥物，出現肌肉痛的不良反應，經檢查肌酸激酶水平超過了服藥前水平的10倍以上，或正常值上限的5倍以上，則屬于不耐受需要停藥的情況。
• 服用他汀類藥物，出現轉氨酶升高，轉氨酶升高超過正常值上限3倍以上，也需要及時停藥。
• 極少數患者服用他汀類藥物會出現意識模糊，記憶喪失等不良反應，這種情況如果已經嚴重影響生活，也應考慮停藥。

還有一點需要強調的是，服用他汀類藥物時出現的肌肉痛症狀，并不一定是藥物所導緻，有研究表明，有許多患者及時服用安慰劑也會出現類似的肌肉症狀，這提示有一部分他汀類藥物的引起肌肉痛不良反應，有一部分患者屬于心理作用，而非藥物的真正不良反應。比如出現肌痛症狀，但肌酸激酶卻未出現明顯升高的情況，也應該考慮“反安慰劑”效應的可能性。

目前的臨床證據已經明确：心血管風險的降低，與導緻動脈粥樣硬化的脂蛋白（特别是低密度脂蛋白膽固醇）的降低程度以及時間長短密切相關，因此，對于确實需要降脂藥物治療，而使用他汀類藥物又出現了不耐受的不良反應的患者，盡快采取措施，找到更适合患者的方法來加強血脂控制達标率，是控制心血管不良事件發生風險的重中之重。對于服用他汀類藥物不耐受，可以循序漸進地采用以下的3種方法來進行改善和控制。

1、改變相關風險因素，提升他汀耐受性

對于服用他汀類藥物不耐受的情況，首先可以考慮通過改變一些可改變的風險因素來提高他汀的耐受性。這些生活因素包括

• 甲狀腺功能減退
• 糖尿病
• 肥胖
• 維生素D缺乏
• 長期大量飲酒
• 過量的劇烈運動
• 以及一些可能存在相互作用的藥物影響，如胺碘酮，伊曲康唑等唑類抗真菌藥，克拉黴素等大環内酯類的抗生素藥物，以及一些蛋白酶抑制劑，免疫抑制劑藥物。

如果能夠了解這些可能影響他汀類藥物耐受性的不良因素，并積極地進行糾正和改善，有些情況下的他汀不耐受也會得到有效地改善。

2、調整他汀用藥劑量，種類

對于服用高劑量某種類型的他汀出現較大不良反應，不能耐受的情況，也不必急着完全棄用他汀。在科學聲明中指出，服用他汀不耐受的患者，至少應該嘗試2種他汀，其中至少一種已經給予獲批的日最低劑量。

這個建議可以說是非常合理的。他汀類藥物的種類并不單一，不同種類的他汀，發生各類不良反應的幾率也存在差異，比如有些服用阿托伐他汀等親脂性他汀出現轉氨酶升高不耐受的患者，換服普伐他汀，瑞舒伐他汀等轉氨酶就會恢複正常，再比如一些服用高劑量他汀出現肌肉痛的患者，減低劑量服用，或換用其他的低強度他汀，也能夠減少肌肉痛的不良反應風險。

因此，考慮換服其他類型的他汀，以及減低劑量服用，都是提高他汀藥物耐受性的重要方面，如果能夠在耐受類型和劑量他汀的基礎上，能夠控制血脂在達标水平，也沒有必要進一步加大他汀的用藥劑量和用藥強度，有些情況下，可以調整用藥的頻率，比如隔天用藥等，以更好地保證用藥安全。

有一定需要指出的是，調整他汀類用藥的同時，還應該考慮血脂達标情況。對于血脂不達标的高危及極高危心血管疾病風險患者，這種調整并不是一定要等到所有的患者換服其他類型他汀，降低劑量，改變服藥頻率等辦法都試過之後，才加入非他汀藥物治療，而是在調整的過程中，加用其他非他汀藥物，加強血脂控制，盡量控制血脂在達标範圍内，才是更合理的用藥調整方式。

3、調整用藥方案，加用或換用其他降脂藥物

如果通過生活幹預調理，使用最大耐受劑量他汀，血脂仍然無法達标，或完全不耐受任何他汀，卻仍然需要服藥控制血脂的患者，則可以考慮非他汀藥物治療來進行血脂的控制。在科學聲明文件中，建議優先選擇有明确心血管獲益作用的非他汀藥物，如依折麥布、PCSK9抑制劑，吉非貝齊、二十碳五烯酸乙酯以及消膽胺等藥物，都是可以聯合他汀使用或單獨使用來降低心血管疾病風險的降脂藥物。

多數情況下，對于不完全耐受他汀的患者，如果血脂控制又不達标的情況下，聯合用藥是非常好的選擇，其他藥物能夠減少他汀類藥物的不良反應風險，又能夠從其他作用機理加強血脂控制，通過及時的調整用藥方案，以可耐受他汀的劑量再結合情況，合理聯合其他降脂藥物，盡量減少高血脂對心血管疾病風險的影響，才是更重要的。

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