作者：趙超 劉軍 李明珠 趙昀 畢蕙 隋龍 魏麗惠

作者單位：100044 北京大學人民醫院婦産科（趙超、李明 珠、趙昀、魏麗惠）；北京朝陽醫院（劉軍）；北京大學第一醫院 （畢蕙）；複旦大學附屬婦産科醫院（隋龍）并列第一作者：劉軍

子宮頸錐形切除術是一種宮頸局部切除性手術，是診斷和治療宮頸癌前期病變及早期浸潤癌的重要方法。宮頸錐切術施行中需要切除包括病變在内的宮頸外口、轉化區、鱗柱狀上皮交界及宮頸管内組織，在切除病變的同時可以保留組織标本進行組織學評價，從而明确是否存在病變、病變的範圍、深度、切緣處病變的狀況（切緣陽性或切緣陰性）以及是否存在浸潤并對浸潤癌竈進行鏡下測量。根據手術的目的宮頸錐切術可分為診斷性切除、治療性切除和即診即治性切除。根據手術的方式可分為宮頸冷刀錐切術（cold-knife conization, CKC）、子宮頸電熱圈環切術（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）、激光錐切術（laser conization, LC）。

宮頸冷刀錐切術是傳統術式，采用手術刀片錐形切除部分宮頸組織，其用于診斷及治療宮頸病變已有上百年曆史。CKC 的優點是切除完整、病理準确，缺點是術中、術後易出血，并發症較多，因此，不斷有臨床醫生嘗試改良該術式。

20 世紀 80 年代早期，法國陰道鏡學家 Rene Cartier 應用小環狀電極進行宮頸活檢。1986 年 Prendiille 等 [1] 對 111例宮頸病變患者實施 LEEP 并證明其能夠有效治療 CIN，從此 LEEP 逐漸成為診斷和治療宮頸病變及早期浸潤癌的主要方法。LEEP 的優點是其可在門診實施、局部麻醉、操作簡便、安全、療效好、并發症少，因而成為目前應用最廣泛的宮頸錐切方法。對年輕、未生育的宮頸高級别上皮内病變患者，可通過掌握宮頸錐形切除的深度和範圍，盡可能保持宮頸的形态和宮頸的正常生理機能，以降低手術對女性妊娠及分娩産生的不良影響。其缺點主要為：電熱效應對标本産生的熱損傷會影響組織學的診斷（例如：切緣狀态或是否存在微小浸潤癌）。此外，過大或過深的病竈或腺上皮病變的切緣陽性率可能增加，影響療效。因此，對于可疑腺上皮病變及宮頸浸潤癌，如果采用 LEEP 不能保證提供完整組織學标本進行有效病理診斷時，建議進行宮頸冷刀錐切術。

宮頸激光錐切術操作簡便，組織愈合快，并發症少，但設備價格昂貴，國内應用較少。并且存在對标本切緣的灼傷，影響組織學的診斷。

一、宮頸切除術的手術指征

1. 宮頸細胞學為高級别鱗狀上皮内病變（HSIL）、不典型腺細胞（AGC）傾向瘤變、原位腺癌（AIS）或癌，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或陰道鏡指引下的宮頸活檢及宮頸管搔刮術（ECC）陰性。

2. 宮頸細胞學結果與陰道鏡指引下的活檢組織病理學診斷嚴重不相符。例如細胞學提示 HSIL ，而活檢結果為CIN1 或陰性。

3. 活檢和（或）ECC 病理為 HSIL 需除外宮頸早期浸潤癌或宮頸管内病變。

4. 活檢病理為宮頸原位腺癌，需除外宮頸浸潤性腺癌。

5. 陰道鏡檢查或陰道鏡指引下活檢病理懷疑早期浸潤癌或宮頸原位腺癌。

6. 陰道鏡病理提示宮頸 HSIL（包括 CIN2，CIN3）、宮頸原位腺癌 AIS、鱗狀細胞浸潤癌的診斷和治療。

7. 宮頸 HSIL（包括 CIN2，CIN3）、宮頸原位腺癌、早期宮頸鱗狀細胞浸潤癌錐切治療後病變持續存在、殘留或複發。

二、宮頸錐切術的操作規範

1. 術者的培訓：術者應為有陰道鏡檢查經驗的醫師，通過在模型上的技術培訓和練習并掌握如何恰當地施行宮頸錐切術，獲得資質後方可對患者施行手術。

2. 施行宮頸錐切術前需明确的事項：① 術前需對患者進行充分評估，除了解患者宮頸病變的性質（鱗狀上皮病變或腺上皮病變）、級别（LSIL、HSIL、早期浸潤癌、AIS）、範圍、深度（是否存在累及腺體）、宮頸轉化區的類型、ECC 結果外，還需要了解患者既往宮頸癌篩查結果、宮頸病變治療史、以及患者的年齡、生育需求、随訪條件、有無合并症等。② 術前需與患者充分溝通，達成對治療方法、療效、預後的共識，征得患者同意并簽署知情同意書。③ 術前應再次行陰道鏡評估，明确病變的位置，對鑒别活檢後鱗狀上皮内病變（SIL）的轉歸具有預測價值，可以避免不必要的治療 [2]。此外應在陰道鏡指引下行 LEEP 術 [3]。

3. LEEP 手術的操作規範

（1）設備、器械、藥品準備：高頻電波發射器及吸煙裝置、手術刀筆、手術電極、負極闆、LEEP 專用絕緣陰道擴張器。彎盤、持物鉗、棉棒、棉球、紗布、解剖鑷子、宮頸管刮匙、局部麻醉注射器、病理瓶。碘伏、生理鹽水、5% 醋酸溶液、Lugol 碘溶液、Monsel’s 液、1% 利多卡因注射液、甲醛溶液。

（2）LEEP 操作的技術參數：① 功率選擇：LEEP 手術的目的是完整切除病變和轉化區并提供組織學标本，因此功率的選擇需滿足 3 個條件，即：保證能夠順利地完成切割、盡可能地降低對患者正常組織的損害、盡可能減少切除标本的電熱損傷以利于病理診斷。一般電切的功率可設置在 40~60 W，電凝的功率設置在 20~40 W，切凝混合的功率可設置于 35~45 W 之間。功率的選擇還應結合宮頸組織的韌度、電極的大小和種類。② 電極的選擇：電極的種類包括多種形狀和型号。環形電極、魚鈎狀電極（或稱B 型電極）、三角形電極、方形電極主要用于切割；球形和針形電極多用于電凝。電極的選擇需依據病變範圍的大小、深度。原則上盡量選擇足夠大的電極一次性切除病變，如一次不能夠完成可采用不同尺寸電極進行補切。需要注意的是切割次數越多對組織的熱損傷越大、标本切緣的複雜性會增加組織學診斷的難度。

（3）LEEP 手術模式

① 單步切除法：适用于病變局限者。選擇合适的電極，依據病變的不同形狀選擇切除路線，原則上應該選擇病變最嚴重部位外側 5 mm 作為切割的起始點，也可以自下而上從宮頸 6 點向 12 點方向，或反之自上而下切除。或從左至右自宮頸 3 點向 9 點方向，或反之自右向左切除。采用魚鈎狀電極或三角形電極時，以宮頸口為支點順時針或逆時針旋轉切除病變。② 多步切除法：适用于病變範圍大，不能一次切除者。根據病變情況進行宮頸錐底部、病變外側緣等不同部位的補切。

（4）操作步驟：患者取膀胱截石位，将負極闆貼于患者左側大腿上 1/3 内側，注意貼覆到位，否則易引起皮膚熱損傷。常規消毒外陰鋪無菌手術巾。以 LEEP 專用絕緣陰道擴張器暴露宮頸，碘伏消毒後以幹棉球拭幹宮頸表面，Lugol 碘溶液标記宮頸病變範圍，于宮頸 3 點、9 點局部注射 1% 利多卡因麻醉，選用合适的電極進行切割。完成切割後可采用熱凝或球形電極或 Monsel’s 液進行創面止血。有效止血後創面可填塞紗布或帶尾線棉球達到進一步止血作用，告知患者保留填塞紗布的或帶尾線棉球 24 h 内取出。

4. 宮頸冷刀錐切術的操作規範

（1）器械、藥品準備：手術刀、手術電極、負極闆、吸引器、彎盤、持物鉗、棉棒、棉球、紗布、解剖鑷子、宮頸管刮匙、注射器、病理袋。碘伏、生理鹽水、Lugol 碘溶液、垂體後葉素等血管收縮劑、1% 利多卡因注射液、甲醛溶液。

（2）冷刀錐切術的操作步驟：患者取膀胱截石位，靜脈麻醉成功後，常規消毒外陰鋪無菌手術巾。陰道拉鈎或窺器暴露宮頸，碘伏消毒後以幹棉球拭幹宮頸表面，Lugol碘溶液标記宮頸病變範圍，于宮頸局部注射血管收縮劑和1% 利多卡因混合溶液，或在宮頸３、９點用絲線縫紮子宮動脈下行支預防出血。在碘不着色區外 5 mm 用手術刀進行錐形切除，刀的角度需朝向宮頸管，可用擴宮棒放入宮頸口指示宮頸管的方向。完成切割後可采用熱凝或縫合創面止血。手術中避免用電灼破壞切除标本的邊緣組織，以免影響病理診斷。有效止血後創面可填塞紗布止血，紗布于 24 h 内取出。

三、宮頸錐切術的注意事項

1. 按照轉化區的類型決定宮頸切除的類型。通常情況下，Ⅰ型切除用于 1 型轉化區，切除長度為 7~10 mm；Ⅱ型切除用于 2 型轉化區，切除的長度為 10~15 mm；Ⅲ型切除用于 3 型轉化區，切除的長度為 15~25 mm。

2. 盡量完整切除宮頸組織，避免碎塊切除。

3. 宮頸管搔刮為選擇性操作，如果進行殘餘宮頸管的搔刮，需在宮頸錐切後，電凝止血前進行。

4. 無論采用何種手術方式，均必須完整規範性記錄切除性治療的類型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型），需測量并記錄錐切标本的周徑（切除标本的周長）、長度（從最遠端 / 外界至近端 / 内界）、厚度（從宮頸間質邊緣至切除标本的表面）[4]。對于補切的标本同樣需要進行測量與記錄。

5. 切除标本可用縫線标記（注明幾點）以便于病理醫師識别，标本應能滿足 12 點連續病理切片的要求。對于補切标本需要标明内側切緣或錐底切緣，并分置于獨立病理瓶中。

6. 對于拟施行再次錐切術的患者，術前除需再次陰道鏡評估外，還需要複習既往的手術情況、通過婦科檢查、盆腔 B 超等了解宮頸的解剖學變化和宮頸管長度，以避免或降低手術風險。

7. 妊娠期宮頸錐切術僅用于診斷或排除浸潤癌。因此切除的時機（孕周）、範圍、深度等需要謹慎選擇。

8. 宮頸錐切術後結合病理結果綜合分析各種臨床信息後确定下一步診療方案。

9. 宮頸錐切術後禁止性生活一個月，避免過重體力活動，避免遊泳或盆浴。

10. 宮頸錐切術後出血多發生于術後 7~10 d，一般出血量不超過月經量，持續 7~10 d，無需處理。若出血量超過月經量需及時到醫院就診處理。

11. 當術後出現宮頸狹窄和粘連時應盡早處理，時間越長則分離越困難。

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