這是不才在2021年的第21篇原創文章，第33篇理賠糾紛案例分享。

這個專欄立志讓讀者了解保險公司的“賠”和“不賠”，深知保險功效的同時，避免踩坑。

2020年2月25日，丈夫劉某作為投保人為妻子林某投保X平人壽的醫療險和重疾險。

2020年9月8日，被保人林某經醫院診斷為乳房惡性腫瘤後共計住院5次，醫保報銷外自費費用為4.6萬元。

2020年10月29日，X平人壽以“投保時未告知事項影響承保決定”為由，解除保險合同并不退還保費。

原來2018年10月2日，林某在醫院超聲檢查，檢查結果為：雙側乳腺增生樣改變，雙側腋窩淋巴結可見，且林某後來也承認曾在醫院就診通過彩超檢查乳腺問題，後期吃藥治療。

林某認為，

X平人壽在林某投保時并未向其出示解釋說明所有的保險内容及免責條款，且電子投保單顯示的乳腺炎、乳腺結節，X平人壽在林某投保時并未就該種疾病要求其履行說明義務。說白了，林某就是認為保險公司沒有盡“詢問”義務。

法院認為，

①投保人劉某作為被保人林某的丈夫，必然知曉妻子曾治療乳腺增生的事實，但在投保時未将真實健康情況如實告知保險公司。

根據《保險法》第16條規定，劉某作為投保人明知妻子林某患有乳腺疾病卻故意不履行如實告知義務，故保險公司不承給付保險金的責任，且不退還保險費。

②根據《最高人民法院關于适用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第六條規定：

投保人的告知義務限于保險人詢問的範圍和内容。當事人對詢問範圍及内容有争議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體内容的除外。

而保險公司未對告知項中的“乳腺囊腫、乳腺炎”等具體範圍及含義、内容做詳細表述，也未對“乳腺炎、乳腺腫瘤”等異常項是否影響保險人承保，予以明确約定。

③投保人作為非醫學專業人員，單憑自己的知識結構和生活經驗并不能确定檢查結論“雙側乳腺增生樣改變”，就推定林某患有疾病，雖林某在檢查後進行了服藥治療，但要求其認識到“雙側乳腺增生樣改變“為某一疾病有失公允。

最終，法院判決解除重疾險合同，醫療險的賠付照常進行。

總的來看，

這是一起“故意”未如實告知導緻的理賠糾紛。

何來“故意”二字，

不才認為關鍵點在于妻子林某自己也承認了自己的過往治療史，而劉某作為丈夫根據社會經驗來說必然知曉妻子的病情，這種情況下的投保即被視為“故意帶病投保”。

那為什麼法院隻解除了重疾險合同，而要求醫療險合同繼續執行呢？

其實法院的第二點和第三點論點毫無說服力，而真正的原因，用該裁判文書的原話來說就是：

總之，不能給任何一方當事人傳達一個錯誤信息，使其誤認為隻要提出主張、抗辯，就必然導緻或者産生合同相對方履行、不履行、減輕或者免除其應承擔責任、義務的法律後果。對于人民法院的裁判，當事人無論是否接受，但要體現司法的人性關懷及法律剛性下的人文溫度。

為司法的人文關懷點贊！

以上，有任何問題歡迎私戳作者。

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