Mefford JM, Tungate RM, Amini L, Suh D, Anderson CL, Rudkin SE, Boysen-Osborn M. A Comparison of Urolithiasis in the Presence and Absence of Microscopic Hematuria in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2017 Jun;18(4):775-779. doi: 10.5811/westjem.2017.4.33018. Epub 2017 May 15. PMID: 28611901; PMCID: PMC5468086.

急診科尿石症有無鏡下血尿的比較

尿石症是一種常見的醫療狀況，每年會導緻大量急診科 (ED) 就診，并顯着增加年度醫療保健費用。對于出現疑似尿石症症狀的患者，尿液分析是一項重要的篩查測試。目前，很少有醫學文獻對尿液分析時有鏡下血尿的患者與沒有鏡下血尿的患者的輸尿管結石特征進行檢查。本研究的目的是檢查平均輸尿管結石大小及其與有或無鏡下血尿患者臨床顯着腎積水發生率的關系。

方法

這是一份回顧性圖表，回顧了 2008 年 7 月 1 日至 2013 年 8 月 1 日期間在單一的三級學術醫療中心 ED 就診的患者，這些患者接受了腹部和骨盆的非對比計算機斷層掃描和尿液分析。對于符合納入标準的患者就診，我們比較了在尿液分析中有和沒有鏡下血尿的患者的平均結石大小和中度至重度腎積水的發生率。

結果

在總共 2,370 名患者就診中，393 名（16.6%）符合納入标準。其中，321 人（82%）在尿液分析中存在鏡下血尿。與存在鏡下血尿的患者（25%，p=0.005）相比，沒有鏡下血尿的患者出現中度至重度腎積水的發生率更高（42%）。無鏡下血尿患者的平均輸尿管結石大小為 5.7 mm；鏡下血尿患者為 4.7 mm (p=.09)。對于 5 mm 或更大的輸尿管結石，中度至重度腎積水的發生率為 49%，而對于小于 5 mm 的輸尿管結石，中度至重度腎積水的發生率為 14%（p < 0.0001）。

結論

與尿檢時出現鏡下血尿的類似患者相比，單發輸尿管結石到急診就診但尿檢時沒有鏡下血尿的患者患中度至重度腎積水的風險可能會增加。盡管尿液分析中存在血尿是尿石症的中度敏感篩查試驗，但這些結果表明，沒有血尿的患者往往有更多具有臨床意義的輸尿管結石，因此檢測更為重要。臨床醫生應高度懷疑尿石症，即使沒有血尿，因為發現這些患者的輸尿管結石與梗阻性尿路病的發生率較高有關。

介紹

尿石症是一種非常常見的疾病，影響全球 5-15% 的人口 1，每年在美國有超過 120 萬次急診 (ED) 就診。2 評估尿石症的一個重要目标是發現伴随的輸尿管梗阻，可導緻不可逆的腎損傷并與危及生命的感染有關。尿石症的評估很大程度上受尿液分析 (UA) 結果的影響。雖然鏡下血尿的存在有利于在出現提示輸尿管絞痛症狀的患者中診斷為尿石症，但據估計，有 10-20% 的尿石症患者在 UA 時可能沒有鏡下血尿。3 據我們所知，沒有大型研究檢查鏡下血尿的存在與否是否對患者伴有臨床顯着腎積水的可能性有任何影響。在這項研究中，我們試圖比較非對比計算機斷層掃描 (CT) 診斷為尿石症的患者在尿液分析中存在和不存在鏡下血尿的情況下腎積水的發生率和嚴重程度。

方法

我們對 2008 年 7 月 1 日至 2013 年 8 月 1 日期間對單一的三級學術醫療中心 ED 的患者就診進行了回顧性圖表審查。我們遵循了回顧性圖表審查的最佳方法。4 所有患者就診均在 18 歲或在此時間範圍内包括腹部和骨盆的非對比 CT（CT abd/骨盆）和顯微鏡下 UA 的年齡較大的患者符合納入标準。我們排除了具有以下任何一項的患者就診：非增強 CT abd/骨盆放射學報告中沒有輸尿管結石；沒有 UA 數據或缺少 UA 數據；缺少非對比 CT abd/骨盆放射學報告；存在不止一個輸尿管結石；存在輸尿管支架或腎造口管；或存在任何導緻輸尿管阻塞的腹内或盆腔腫塊。我們将輸尿管結石定義為存在于從輸尿管盆腔交界處到輸尿管膀胱交界處的任何地方的結石。所有 CT 均使用 Siemens Somatome Sensation 64 層掃描儀或 Philips Brilliance 128 或 256 層掃描儀進行。加州大學歐文醫學中心的放射學教員在研究期間對所有 CT 進行了解讀。

兩名受過訓練的盲人數據提取者（RT 和 DS）在數據提取表上記錄了以下内容：UA 上每個高倍視野 (hpf) 的紅細胞 (RBC) 數量；輸尿管結石的大小和位置；腎積水的存在和嚴重程度（根據主治放射學最終報告無、輕度、中度或重度）。我們定期召開會議，以解決有關從這些報告中提取數據的任何差異和/或問題。如果放射學報告中沒有記錄腎積水的存在（n=39 圖表），我們假設沒有。如果記錄了腎積水，但沒有明确的嚴重程度（n=16 圖表），我們假設患者至少屬于中度組。如果腎積水被描述為“輕度至中度”（n=19），我們将這些患者納入“中度”腎積水組。兩位獨立的非盲審者（MBO 和 JM）審核了所有包含的圖表的準确性。

人口健康研究膠囊

關于這個問題，我們已經知道了什麼？

尿石症是一種非常常見的急診科 (ED) 診斷，每年在美國有大量急診科就診。

研究問題是什麼？

CT 診斷的尿石症中腎積水的發生率和嚴重程度如何比較 ED 患者在尿液分析中有和沒有鏡下血尿的情況？

這項研究的主要發現是什麼？

CT 診斷為尿石症且尿檢無鏡檢血尿的 ED 患者與尿檢鏡檢血尿患者相比，中度至重度腎積水的發生率顯着升高。

這如何改善人口健康？

盡管出現腎絞痛症狀的 ED 患者尿液分析中沒有鏡下血尿，急診醫師仍應高度懷疑有臨床意義的尿石症。

根據美國泌尿外科協會制定的指南所定義的 UA 是否存在鏡下血尿，我們将患者就診分為兩組。5,6 我們認為每 hpf 等于或大于 4 個 RBC 的 UA 具有鏡下血尿存在血尿，并且每個 hpf 少于 4 個 RBC 為不存在鏡下血尿。

我們計算了每個患者組（有和沒有血尿的患者）的平均輸尿管結石大小、中度至重度腎積水的發生率以及任何程度的腎積水（“最小”或更高）的發生率。我們使用 Microsoft Excel 或 Vassar Stats.7 進行了所有計算

結果

在我們審查的總共 2,370 名患者就診中，有 393 名符合納入标準。我們患者的中位年齡為 43 歲（範圍：18-91，四分位距 [IQR] [32-54]），69% 為男性。其中，321 人（82%）伴有鏡下血尿，72 人（18%）在 UA 上沒有鏡下血尿。

與有血尿的患者（n = 81, 25%）相比，更高比例的無血尿患者出現中度至重度腎積水（n = 30, 42%）（p = .005，卡方負似然比） = 1.8) 換一種說法，并承認研究的患者人群有限，血尿對檢測輸尿管結石的尿液分析的敏感性為 73%（95% 置信區間 [CI] [64%–81%]）。中度至重度腎積水患者組和 85% (95% CI [80%–89%]) 輕度或無腎積水患者組 (p = .005)。有關結果的摘要，請參見圖。

包含圖片、插圖等的外部文件。

對象名稱是 wjem-18-775-g001.jpg

數字

結果總結，包括審查的患者就診總數、符合納入标準的患者就診次數、尿液分析中出現和不出現鏡下血尿的患者就診百分比、平均結石大小和中度至重度腎積水的百分比。尿液分析無鏡下血尿。

任何數量的腎積水（輕度、輕度、中度或重度）伴有鏡下血尿（n = 288, 90%）與無鏡下血尿（n = 65, 90%）的患者就診比例沒有差異（p = 0.92)。所有患者的平均輸尿管結石大小為 4.9 mm。鏡下血尿患者的輸尿管結石平均大小為 4.7 mm（95% CI [4.4–5.0；範圍 1–20]）和 5.7 mm（95% CI [4.6–6.7；範圍 1–25]）沒有鏡下血尿的就診，（p = 0.09，通過兩個尾 t 檢驗）。對于沒有、輕微或輕度腎積水的患者，t

平均結石大小為 4.1 毫米（CI [3.8–4.4，範圍：1–20]）；對于中度至重度腎積水患者，平均結石大小為 6.9 毫米（CI [6.1-7.7，範圍：1-25]）（p < 0.0001，通過兩個尾 t 檢驗）。對于大小等于或大于 5 mm 的輸尿管結石，中重度腎積水的發生率為 49%，而對于大小小于 5 mm 的輸尿管結石，中度或重度腎積水的發生率為 14%（p < 0.0001)。

讨論

尿石症是急診科非常常見的診斷，占急診科就診人數的 5%–8%，在美國每年的醫療保健費用高達 50 億美元。8 雖然大多數輸尿管結石會毫無後果地通過，但急診醫師面臨的挑戰（ EP) 用于識别那些并發症風險較高的患者，例如梗阻性尿路病。UA 鏡下血尿是檢查疑似輸尿管絞痛的一項很好的篩查測試，但其敏感性範圍在 69% 和 84%、3、9 之間，與我們研究中發現的 82% 的比率相似。我們的回顧性圖表審查表明，顯微鏡下血尿在檢測患有更嚴重疾病（梗阻性尿路病）的患者的尿石症方面不太敏感。目前尚不清楚為什麼更大程度的梗阻性尿路病變與較低的鏡下血尿發生率相關。一種假設是較大的輸尿管結石可能會阻塞出血，導緻 UA 沒有血尿；然而，沒有研究證明這一點。可能影響或混淆疑似尿石症患者 UA 是否存在鏡下血尿的其他因素包括脫水、女性月經期、結石位置 10 以及疼痛發作和尿液收集之間的時間間隔 12。沙欣等人。檢查了幾個參數對預測成功的尿石症藥物排出治療的價值，發現結石大小、定位、腎積水程度、輸尿管近端直徑和輸尿管壁厚度具有高度預測性，而患者年齡、BMI 和結石密度不能預測。13 無論如何, EPs 可能希望謹慎處理疑似輸尿管絞痛但 UA 沒有鏡下血尿的患者，因為我們的研究結果表明這些患者發生更嚴重腎積水的風險增加。

UA 上是否存在鏡下血尿是一個關注點，因為它的缺失可能會促使 EP 要求更多的診斷性 CT 以縮小鑒别診斷範圍。目前，非增強螺旋 CT 是泌尿系結石診斷的标準參考，測量的靈敏度為 97-100%，特異性為 94-96%，陰性預測值為 97%。14-16 然而，非增強CT 尿路造影可低估輸尿管結石大小高達 12%。17 CT 也很昂貴，增加 ED 停留時間，并使患者暴露于電離輻射。20-23 對偶然發現的和不相關的發現進行檢查可能會進一步增加費用在 CT.

我們沒有發現有和沒有鏡下血尿的患者輸尿管結石大小之間存在統計學上的顯着差異。我們的樣本量可能太小而無法檢測到，盡管之前的研究也未能證明結石大小與血尿的存在之間存在顯着相關性。10 然而，我們确實發現，導緻輸尿管結石平均大小的顯着差異輕度至輕度腎積水（4.1 毫米）與中度至重度腎積水（6.9 毫米，p < 0.0001）。此外，與小于 5 毫米的結石（14%，p < 0.0001）相比，5 毫米或更大的結石與中度至重度腎積水的發生率（49%）更高相關。這些發現表明，直徑約 5 毫米或更大的輸尿管結石梗阻性并發症的嚴重程度可能會顯着增加。這一知識具有重要的臨床意義，因為它可能有助于 EP 更好地估計患者出現梗阻性并發症的可能性，從而确定是否需要進行泌尿外科會診。

限制

我們研究的局限性包括其回顧性，盡管它嚴格遵循旨在最大限度減少急診醫學回顧性圖表審查偏差的方法，如 Gilbert、Lowenstein 等 4 概述的。僅尿石症。這是為了确保研究中包括的所有患者都有直接的視覺證據表明存在輸尿管結石，但代價是排除了所有臨床診斷為輸尿管結石的患者（即未獲得 CT）。考慮到更大的診斷不确定性，EP 更有可能對有腎絞痛症狀且 UA 無血尿的患者進行 CT 檢查，因此對 UA 無血尿患者的選擇偏倚可能會扭曲我們的患者樣本。此外，越來越多地使用床旁超聲作為替代影像

在床邊診斷腎積水的方法，報告的敏感性為 85-94%，特異性為 100%，造成了額外的混雜因素，因為如果沒有獲得 CT，這些患者也被排除在外。24-26 在數據收集時間段内的一些患者訪問可能有被同一患者重複訪問。基于缺乏 UA 數據或 CT 尿路造影報告，排除了幾位原本符合納入标準的患者就診。一些 CT 尿路造影報告忽略了對腎積水程度的限定，而其他報告則在用于描述腎積水程度的措辭上有所不同。此外，由于在 CT 尿路造影中發現不止一顆輸尿管結石，因此排除了幾次患者就診，因為如果 UA 出現血尿，則不能歸因于任何一顆結石。

結論

與在 UA 上出現鏡下血尿的患者相比，在非增強 CT abd/骨盆上出現單個輸尿管結石且在 UA 上沒有鏡下血尿的患者就診時更可能出現中度至重度腎積水。未來的研究應側重于以患者為中心的結果，這些患者在尿液分析中發現有臨床顯着腎積水而無鏡下血尿，以更好地指導該患者組的檢查和預後。此外，對導緻尿石症血尿的病理生理機制的進一步科學研究将極大地有利于醫生對該患者群體的顯微鏡下血尿的解釋。

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