據《證券日報》記者從相關渠道得到的數據顯示，今年前7月，全國車險綜合成本率為100.93%，其中，賠付率為73.35%，費用率為27.58%。這意味着從全行業來看，車險經營陷入了暫時性的全面虧損局面。

車險綜合成本率超過100%，既有車險綜改的政策因素影響，也有7月份部分地區突發暴雨災害的影響。其中，據銀保監會年中工作座談會透露，截至2021年6月末，整體車均保費較改革前下降17%，綜合賠付率上升了15%。車險綜合改革給車險經營帶來一定壓力，也是促進保險公司盡快發展精細化服務、精細化運營、精确化管理，特别是提升客戶經營水平。

整體上看，車險市場進入到存量競争時代，增量市場主要有賴于新能源汽車車險。險企的車險經營同時必須回歸理性經營，提升運營管理效率。保險數字化、電子化、智能化、科技化是保險公司車險運作的當前潮流和未來趨勢。

車險人傷理賠受到重視

随着我國經濟的快速發展，汽車走進千家萬戶，交通事故量亦随之增加，使得國家對車險人傷理賠愈加重視：

• 交通事故對人的生命及背後家庭影響巨大；
• 理賠流程環節較多；
• 取證及賠付标準不一；
• 涉及人員傷亡的案件，法律介入形式相對複雜。

雖然保險公司的車險業務一直處于虧損狀态，但對于民生社會的安定帶來的意義，是無法用言語去衡量的。在這樣的背景下，業績虧損也是車險必須持續發展的證明。

車險人傷理賠的流程

（一） 事故處理

事故發生後，保險公司接收到被保險人的報案，明确出險地點、過程等情況，派專員到現場勘查，并協助車主處理人傷交通事故。

（二） 事故調解

車主向保險公司提出索賠申請，在此期間，保險公司的服務人員會與車主保持聯系，并為車主提供保險索賠指導。

保險公司會進一步勘查交通事故的原委，界定主次責任等，車主要積極配合，并盡快到交通部門結案。

調解是在保險公司賠付标準的基礎上尋求雙方的意向的一緻。如對方要求的賠償金額超過保險公司的賠付标準，則可通過法律途徑解決，向法院起訴，追加保險公司為第二被告，保險公司收到傳票，庭上應訴，最終根據法院判決書履行理賠款。

（三） 材料審核

事故結案後，車主根據保險公司的要求收集車險人傷理賠案件所需的具體材料，并盡快提交給保險公司。辦理索賠所需的證明材料包括：

• 索賠申請書、駕駛證和行駛證、 被保人身份證、車輛修理發票（本人和三者車輛）、三者物損賠償憑證、三者物損失清單、收款銀行卡、交通事故認定書、交警調解書、賠償憑證、傷者身份證、門診病曆、門診發票以及其他涉及的證明、發票；
• 可能涉及的其他費用證明材料：傷者誤工證明、護理人誤工證明、傷者事故前三個月工資清單、護理人前三個月工資清單、傷殘鑒定報告、戶籍材料、影像學材料；
• 如私下賠付或者墊付傷者費用需提供賠付三者的收條，死亡事故需提供火化證明、死亡證明、屍檢證明、戶籍材料、被撫養人關系證明（派出所開具）。

保險公司會針對車主提供的索賠材料進行審核，并根據保險合同約定來核算賠付金額。

（四） 損失理算

保險公司收到索賠單證後進行理算，确定最終的賠付金額。保險公司财務人員會根據理賠人員理算後的金額，向車主指定賬戶劃撥賠款。

車險人傷理賠的項目包括醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、殘疾用具費、死亡賠償金、喪葬費、住院夥食補助費、被撫養人生活費、交通費、住宿費等：

l 醫療費：

• 按照醫院對當事人的交通事故創傷治療所必須的費用計算。

所有費用中，醫療費是人傷案件中賠付頻率最高的，随着醫學技術的不斷進步，車險賠款中醫療費金額也在逐年增長，部分醫院可能存在對交通事故傷者進行額外“照顧”，過度醫療、不合理用藥、挂床等情況屢見不鮮。

l 誤工費：

• 理賠标準分為兩種情況，一是受害人有固定收入的，按照實際減少的收入計算；二是受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算。

l 護理費：

• 也分為護理人員有無收入兩種情況，護理人員有收入的，理賠标準是實際減少的收入；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，則參照當地護工從事同等級别護理的勞務報酬标準計算。

l 殘疾賠償金：

• 按照交通事故發生地平均生活費計算，自定殘之月起，賠償二十年（六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算）。

l 殘疾用具費：

• 若傷殘後需要輔助器的，理賠标準按國産普及型器具标準計算。

l 死亡賠償金：

• 按上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入标準計算，賠償20年。

l 喪葬費：

• 按照上一年度職工月平均工資标準，以六個月總額計算。

l 住院夥食補助費：

• ¡ 當地标準*住院天數。

l 被撫養人生活費：

• （上一年度城鎮居民人均消費性支出或農村居民人均年生活消費支出标準）*撫養年數/分攤人數。

l 交通費：

• 根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。

l 住宿費：

• 則按照國家機關一般工作人員的出差住宿标準賠償。

車險人傷理賠存在的問題

（一） 理賠人員存在道德風險，賠款金額劇增

從車險行業這些年的發展來看，車險中涉及到人員受傷的理賠案件中，賠付的金額占比也大大地提升。與此同時，在理賠過程中通過拉長天數及治療費的方法來騙取賠款這樣的現象。當然，理賠從業人員内部也存在一些道德存在問題的作業人員，他們本人憑借對理賠流程及案件風險點的熟悉在理賠款中做手腳。從而緻使車險人傷賠款金額劇增，車險人傷理賠水分超高，最終對行業可持續發展也将造成重大影響。

（二）理賠賠付标準不一，争議時有發生

目前，車險人傷理賠金額賠付是以《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件适用法律若幹問題的解釋》及相關《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》等為保準。該法案中有一些相關的賠償标準以及相關的賠償項目，但是仍存在一些不是特别明确，從而導緻保險行業與交警，法院等之間對于理賠金額标準存在着或多或少的争議。除此之外，保險行業内部之間也存在一些标準的差異，甚至同一家保險公司在不同案件之間的處理也存在賠付标準不一緻的問題，這也引發了不少的理賠争議，嚴重的損害了保險服務行業的形象。

（三）涉訴案件增多，風險隐患增大

由于被保險人的維權意識也逐漸在增強，越來越多的車輛被保險人和受害人會通過法律途徑去處理人傷理賠中存在的争議問題，因此人傷理賠訴訟案件數量也有了明顯的增加，帶來了風險隐患。首先是會影響車險行業的形象和可持續發展。其次是保險公司的合法權益也會受損。當受害方和消費者無法與保險公司達成一緻協議時，法院會傾向于受害方或者報保險人，做出的判決大多數是不利于保險公司的，最終利益受損的還是保險行業。

（四）結案周期偏長，理賠效率不高

由于大多數的交通事故會涉及到人員的傷亡，而且大部分事故人員的傷情都是比較嚴重的，傷者住院治療需要很長的時間，這些案件要比那些沒有人員受傷的理賠案件的結案周期要長。當然了，相關的保險消費者以及車禍的受害人也會對這樣的現象産生保險理賠難，理賠慢的怨言，這些情況也會大大的損害保險行業的服務形象.

（五）商業醫療保險黑洞驚人，監管強度不大

因為車險中商業保險這一塊的住院醫療費用以及鑒定中心傷殘等級的鑒定相對而言是比較麻煩，而且具有比較強的專業性技術要求。由于沒有外部力量的一個有效的監督與管理，醫院方想在這個時候能夠獲得更多的利潤，他們就會過度用藥或者高價的藥物，從而使自己能夠得到更多的回扣。商業保險這一塊的住院醫療費用以及鑒定中心傷殘等級的鑒定也就變成了侵害保險公司利益，奪取保險公司保險金的巨大黑洞。

綜上，随着車險的改革，對車險行業提出了更高的要求，保險公司應該順應趨勢，提高自身服務水平。目前，人工智能在車險人傷理賠中發揮着越來越重要的作用，在提高理賠效率、提升理賠質量方面起着舉足輕重的作用。

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