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深度分析“身高門診”不規範、生長激素濫用的現象。

近年來有一種奇怪現象，各地打着“關心兒童生長發育”的口号，頻繁采用生長激素（GH）“促進”兒童身高，俨然已成為一種新的“促生長發育”處理方法。各基層兒保機構紛紛開設“身高門診”，抓住家長心理，甚至提出進行“身高促進管理”。這樣的門診十分受基層醫生與家長的歡迎，但實際上，對部分孩子可能是過度診療。

為什麼這麼說呢？這些“身高門診”是否科學合理呢？近日，中華醫學會兒科年會在武漢召開。會上，重慶醫科大學兒童醫院黎海芪教授分享了“從共識解讀看兒童‘身高管理’之亂象”的話題。

黎海芪教授給出了兩個真實的臨床案例。

兩個“不長個子”的女孩

案例1

11歲1月女孩，母親稱其最近半年身高不長。一年前孩子曾在當地醫院兒保科就診，醫生預測最終身高為155cm，建議采用GH治療，治療前身高為146.6cm，目前身高148.1cm米（P75^th），體重44.8kg。

孩子出生體重3kg，足月順産。一般狀态好，乳房可及結節。家人身高均不突出，爺爺163cm，奶奶155cm，伯伯165cm，姑姑155cm，外公160cm，外婆150cm，姨姨155cm。孩子學習成績不錯。

案例2

1歲2月女嬰，“生後身長發育差”，内分泌門診複診。住院檢查胰島素樣生長因子1（IGF-1）＜25，GH峰值20，餘檢查正常（甲功、染色體、垂體MRI均正常，骨齡1.1y）。與家長交流後先用GH 1月後複查。

既往史：飲食習慣較差，睡眠可，家族中否認矮小者。體檢：身高67cm（＜-3SD），體重7.5kg，身材勻稱，無特殊面容，智能發育正常，無盾狀胸，無提攜角增大，乳距正常；心肺腹無異常，四肢無畸形。

診斷：1. 矮小症；2. IGF-1缺乏。處置：輔助檢查生長因子2項；重組人生長激素）rhGH 15單位2瓶。

該患兒1歲6個月時再次就診，補充病史如下：

出生史：胎齡不詳，體重3.15kg，身長不清；

喂養史：人乳喂養至1.2歲；現2~4次/d配方奶＞400ml，3次/d主食50g，喜肉類100g/d。

生長史：1月齡50cm；生活習慣、發育行為均正常，父母、祖父母及外祖父母身高均正常；體檢：體重8.45kg，身長75.8cm，坐高47cm，頭圍41.1cm。消瘦狀，無特殊面容，心肺腹無異常。

如何判斷孩子是不是矮小？

我國曾5次進行兒童體格發育調查，結果顯示無論城郊、男女，兒童體重身高均明顯逐年改善，現在屬于曆史上我國兒童體格生長水平最好的時期。最近一次調查是在2015年，其結果顯示，中國營養良好兒童的線性生長已達到相對穩定階段，生長潛力已得到較充分發揮。

2021年3月，中華醫學會兒科學分會内分泌遺傳代謝學組等單位共同編寫了《兒童體格發育評估與管理臨床實踐專家共識》，旨在為臨床提供更規範的指導。

确定兒童是否矮小，必須了解兒童生長的正常範圍及規律。兒童身高體重一般呈正态分布，兩頭少，中間多（圖1）。

圖1 兒童生長發育規律

正确判斷兒童生長發育狀況，需要定期測量，這是監測身高生長的關鍵。測量評估内容包括生長水平、生長速度和勻稱度這3方面。

評估兒童生長水平，需要對所有單項體格發育指标與同齡、同性别兒童參數比較，包括骨齡、牙齡、體重或身材的年齡、性發育水平。

生長速度是最重要的依據，可了解正常兒童體格發育個體差異。通過定期體檢，獲得兒童生長水平與生長速度軌道。生長曲線圖隻能初步判斷生長趨勢。

勻稱度有兩個維度，一是體型勻稱，通過體重/身高（消瘦與超重/肥胖）來判斷；二是身材勻稱，即坐高/身高（下肢骨骼發育狀況）。

矮小判斷标準為：身高＜同種族、同性别、同年齡2個标準差（SD）或P3^rd。

對于“矮小”兒童，GH不是萬能的！

了解了矮小的判斷标準，再回頭來看看前面的兩個案例：

例1中11歲1月女童，10歲9月，身高146cm（P50~75^th）；10歲11月，身高148cm（P50~75^th）。身高生長水平中上。

例2中1歲2月女嬰，身長67cm，身長生長水平＜P3^rd（-2SD）。身高生長水平矮小。

兩個不同情況的孩子，為什麼都用了GH治療呢？

黎海芪教授指出，例1中的最大錯誤在于，這是一名正常青春期女童，不需要“治療”。

另外，一般第二性征出現1~2年後身高進入突增時期（PHV）。由于病曆資料不足，暫不清楚例1女童青春期的體格發育情況，如在乳房發育前有無PHV，即現在的身高與PHV密切相關。若尚未出現PHV，身高還有機會發育。青春期發育個體差異較大，難以推測，需要兒童家長觀察，提供定期測量數據。

對例2女童進行生長評估：

生長水平：1.5歲，體重8.45kg，＜P3^rd（8~9m）；身長75.8cm（P3^rd~P5^th）；1m身長50cm（＜P3^rd）；根據生長曲線，推測出生身長為44.1cm，據此可推斷其為小于胎齡兒（SGA）。

生長速度：體重（0~1.5y）增長5.3kg（＜6.8kg）；身長（1m~1.5y）增長25.8cm（＞23.6cm）。

勻稱度：體重/身長＜P3^rd（消瘦）。

診斷：消瘦；矮小待查（SGA?）。

黎海芪教授分析，該患兒極大可能是一名SGA，這是身高小于同齡女嬰的主要原因；出生後由于喂養方式不當等原因導緻體重增長偏慢，但身高追趕良好，因此可以診斷為消瘦，但不一定是矮小。

黎海芪教授為大家介紹了ICP生長模式，該模式由嬰兒期（infancy） 兒童期（childhood） 青春期（puberty）組成。不同時期的生長發育關鍵因素不同：嬰兒期生長發育與營養狀況有關，包括胎兒期營養；兒童期生長發育除了與營養有關，主要受GH控制；青春期的生長發育受GH與性激素共同調控。

ICP生長模式證實，營養在兒童生長過程中作用有限，且是階段性的。ICP生長模式提供了分析不同生長期異常的方法，有助于早期幹預與治療監測。

生長激素缺乏（GHD）患兒的特點是早期身長正常，學齡前身高生長速度逐漸緩慢，緻顯著身高勻稱性矮小、面容幼稚、智力正常、骨齡嚴重落後（＞2歲）與身高一緻。

例2中的主要錯誤則是GH治療年齡過早。對該患兒來說，沒有提示存在GHD的證據；其生長發育的主要影響因素是營養，而非GH；IGF-1水平低的原因也是消瘦營養不良，因此想要改善身高體重更重要的是改進喂養方式，加強營養。

兩個病例存在的共性問題是病史收集不全，資料分析不足，診斷有偏差。兩個病例均存在過度檢查（如甲功、染色體等），而異常結果未進行分析（例如例2女童IGF-1水平低的原因），反映出醫生基本知識缺乏，診斷水平較差。

指南中，rhGH治療的适應證即GHD的治療依據包括：

• 勻稱性矮小：身高＜同質兒童身高P3^rd或-2SD；

• 生長速率緩慢：

＜3歲：＜7cm/y；

3y~青春期前：＜5cm/y；

青春期：＜6cm/y；

• 骨齡：顯著落後；

• IGF-1：水平低；

• 臨床表現：幼稚面容、智力正常；

• 藥物激發試驗：2項GH＜10μg/L。

根據指南來看，兩例患兒也不符合治療指征。并非所有矮身材兒童都适合用GH治療，如GH受體缺陷兒童對rhGH治療反應差。需經專業評估與診斷，制訂合理治療方案，避免rhGH濫用。

關于rhGH治療年齡，國内外有不同的标準：

• 美國食品藥品監督管理局（FDA）推薦＞2y；

• 歐盟藥品審評局（EMEA）推薦＞4y；

• 國際兒科内分泌學會、GH研究學會推薦：2~4y；

• 近年，有學者建議，7~9y治療效果較好；

• 國内建議身長P10^th≥4y。

2016美國兒科内分泌學會藥物和治療委員會及倫理委員會修改的指南中特别明确指出：“反對常規給每個身高SD≤-2.25的矮小兒童都應用GH”。由于矮小原因不同，應充分評估體格、心理、危險因素後，考慮治療利弊，制訂個體化治療方案。

結合以上内容可知，例1醫生依據父母身高推算兒童最終身高，不是GH治療依據；例2采用rhGH治療女童矮小診斷不清，僅依據IGF-1水平低證據不足，同時也不符合治療年齡。兩個病例判斷采用非同質GH治療的依據，均不符合指南内容。

最後，黎海芪教授為兩例患兒更正診斷及處置方法：

例1女童身高正常，性發育正常，無GH缺乏依據；

例2診斷：矮小，疑為SGA（出生身長＜P3^rd）；消瘦：主食不足（能量不足）

，蛋白質過多；身長開始追趕；IGF-1不足：可能原因是SGA，II類營養素失衡。

處理：增加谷類食物，肉類食物适量（50g），3~6m後随訪。

黎海芪教授強調，診斷兒童矮小時，應結合生長水平、生長速率、骨齡、與年齡有關的GH水平低下、垂體MRI（必要時）等綜合判斷，不可按其中一項結果判斷，否則易造成過度診斷及後期過度治療。

孩子能長多高，主要靠遺傳

各國家長都會擔心兒童身材矮小問題，認為内分泌疾病是主要原因，如GHD。實際上，人群中GHD發生率很低，需要GH治療的兒童就更少了。

1992年鮑秀蘭教授對北京103740名6~15歲兒童進行調查，确診12名矮小兒童，發生率僅為1/8646。

可見，GHD隻是兒童矮小症的原因之一，目前公認的發病率為1:4000~1:10000。

影響生長發育的最主要因素就是遺傳和環境，遺傳因素占60%~80%。兒童個人生長成熟度資料是最重要的身高推測因素。

臨床上，醫生與家長中關于判斷兒童體格發育的常見錯誤認識有以下幾種：

1. 矮小界定錯誤：認為身高低于P50即為不正常，屬“矮小”。家長應認識到，中位數、均數或P50并非每個兒童應達到的目标。

2. 青春期發育啟動年齡與最終成年身高關系：最終成年身高主要取決于開始發育時的基礎身高。

3. 骨齡測量：目前認為，骨齡不宜常規用于預測身高，單次骨齡結果對身高預測的作用被嚴重誇大了。6歲以下兒童不推薦常規檢測骨齡，除非有甲減等内分泌疾病。

4. 青春期身高及骨齡變化特點：骨齡增長與PHV不同步，骨齡增長可先于PHV，這屬于正常生理現象。

5. rhGH使用禁忌：多數兒童應用較安全，少數可能出現副作用，部分兒童可能産生抗體。

黎海芪教授指出，非GH缺乏的矮小不是急症，允許醫生有較多時間給家長與患兒解釋病情，觀察1~2年兒童的生長速度；同時，醫生應與家長、兒童充分讨論，權衡利弊，獲得共同認可的合理管理方案。若最後仍考慮采用rhGH增加兒童身高，建議采用小劑量至正常身高低限即可，即P5^th~P10^th。

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：小玉

責任編輯：CiCi

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