1.什麼是糖皮質激素？

答：糖皮質激素是機體内極為重要的一類調節分子，它對機體的發育、生長、代謝及免疫功能等起着重要調節作用，是機體應激反應最重要的調節激素，也是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。

1948年Hench首次用于治療狼瘡，死亡率下降，為此，1950年獲諾貝爾生物醫學獎，從此，在風濕免疫科得到廣泛應用。

2.糖皮質激素有哪些藥物和種類？

答：臨床常見的糖皮質激素類藥物有潑尼松（強的松）、甲潑尼松龍（甲基強的松龍）、潑尼松龍（強的松龍）、倍他米松、丙酸倍氯米松、得寶松、可的松、氫化可的松和地塞米松等。根據其來源，分為内源性（可的松和氫化可的松，正常分泌10~20mg/d,上午 8:00為高峰，傍晚低谷，大手術則分泌75-150mg）和外源性（潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍，倍他米松和地塞米松等）。

外源性的優勢是正作用（抗炎和抗免疫等）增加，副作用（鹽皮質激素樣作用如水鈉潴留和高血壓等）降低。根據抗炎持續時間的長短，分為短效、中效和長效，見如下表。

表1根據抗炎持續時間的長短對糖皮質激素的分類

3.糖皮質激素有哪些作用？

答：具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、非特異性抑制免疫及退熱作用等多種作用，可以防止和阻止免疫性炎症反應和病理性免疫反應的發生，對任何類型的變态反應性疾病幾乎都有效。

4.糖皮質激素能治療哪些疾病？

答：（1）治療原發性或繼發性(垂體性)腎上腺皮質功能減退症，主要應用生理劑量的氫化可的松或可的松作補充或替代治療。

（2）各種風濕免疫疾病和過敏反應性疾病，如狼瘡、幹燥綜合征、抗磷脂綜合征、皮肌炎、血管性水腫、急性荨麻疹、接觸性皮炎、血清病、過敏性休克、嚴重輸血反應、血小闆減少性紫癜、重症支氣管哮喘等。

（3）其他：呼吸系統疾病、 ⾎液系統疾病、 腎髒系統疾病、嚴重感染或炎性反應、重症患者（休克）、異體器官移植、神經系統損傷或病變、慢性運動系統損傷如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應如組織粘連、瘢痕攣縮等的後遺症。

5.免疫性不良妊娠患者使用強的松或美卓樂有什麼作用？

答：主要有如下作用：

（1）抑制免疫，促進孕囊着床。

（2）防治典型或不典型抗磷脂綜合征和未分化結締組織病等患者出現的不良妊娠包括自然流産、胎停等。

6.這麼多種類的糖皮質激素，到底如何選擇？

答：（1）主要根據疾病和臨床表現來決定：

（a）治療以炎症為主的單關節反應性關節炎肯定選擇作用時間長和抗炎強度最高的糖皮質激素——地塞米松及類似物如倍他米松（得寶松）。

（b）不需要抗炎和抗免疫作用的原發性或繼發性(垂體性)腎上腺皮質功能減退症，則選擇有生理作用的氫化可的松或可的松。

（c）肝功能損害，則選擇已經過肝髒轉換的強的松龍或甲基強的松龍，而非強的松（需肝髒轉化有生理活性的強的松龍）。

（d）中樞神經系統病變可選擇有強大組織穿透性的甲基強的松龍，而非強的松龍（親脂性差，組織穿透性較弱）。

(e)有高血壓者可選擇甲基強的松龍（鹽皮質激素活性較低，水鈉潴留少）。

（f）慢性疾病如狼瘡等需要長期應用，則選作用較強且副作用較弱的糖皮質激素如強的松、強的松龍或甲基強的松龍。

（2）根據疾病特點和藥物特性選擇：某些疾病如狼瘡在糖皮質激素減量到強的松低于20mg/d時，容易出現疾病的複發，這時可以改為甲基強的松龍，因為一方面免疫抑制作用較強，另外一方面，藥片有四分刻度，容易掰開。

（3）根據對藥物的反應來調整類型：如長期用強的松療效差且無柯欣綜合征者可改為強的松龍或甲基強的松龍。已出現向心性肥胖、心悸不适或面部潮紅的患者可把甲基強的松龍改為強的松或強的松龍。

表2. 常用糖皮質激素的比較

7.免疫性不良妊娠患者為何主要選用強的松或甲基強的松龍(美卓樂等)，而不用地塞米松？

答：因強的松、強的松龍或甲潑尼龍在胎盤内含有的11-β-去氫酶氧化為無活性的11-酮形式，在胎兒臍血中的濃度是母血濃度的1/8～1/10，理論上不足以産生對胎兒的不良反應；而地塞米松不能被胎盤酶氧化，可能幹擾胎兒的生長和腦發育。

8.免疫性不良妊娠患者在哪些情況下應選用地塞米松？

答：（1）NK高、多囊卵巢綜合征和雄激素高者。

（2）孕晚期可能發生早産，為加速胎兒的肺成熟。

（3）已經出現因抗SSA和或抗SSB抗體導緻的胎兒心髒傳導阻滞或其他心髒異常，可盡早使用。

9.為何危重的免疫性不良妊娠患者沖擊治療選用甲強龍？

答：因為它與激素受體的結合率顯著高于其它糖皮質激素藥，約是潑尼松的 23 倍，起效時間很快。因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和。且甲強龍對于 HPA 軸抑制作用較弱，水溶性強，易于達到血漿高濃度，故可大劑量沖擊，快速控制症狀。

10.一種糖皮質激素如何等效換為另一種糖皮質激素？

答：主要根據抗炎等效劑量（見表2）來換算，強的松與甲基強的松龍等效關系是：5mg強的松=4mg甲基強的松龍，如目前服用20mg強的松，需改為甲基強的松龍，則為16mg，實際上，就是一片換一片。強調的是，這是抗炎等效劑量，而非免疫抑制作用強度的等效劑量。抗炎強度與免疫抑制強度不成正比。

11.糖皮質激素的不良反應有哪些？

答：長期大劑量用藥，其不良反應不容忽視。

(1)婦産科方面：月經不規律、閉經、子宮肌瘤增大、乳腺增生、胎兒早産、胎盤早剝、胎兒異常等，個别報道有嬰兒腭裂、智力發育延緩、先天性房室傳導阻滞、腎上腺發育不全、羊膜早破和嬰兒體重減輕。

(2)内分泌方面：骨質疏松、自發骨折、股骨頭壞死、無血管性骨壞死、柯興綜合征(滿月臉、水牛背、多毛、糖尿、皮膚變薄瘀斑等)、肌肉萎縮、氮質丢失、糖尿病加重、高血糖，高血脂。

(3)感染方面：感染的易感性增大，包括敗血症、結核、真菌感染和病毒感染。

(4)眼科方面：青光眼、白内障。

(5)神經精神方面：失眠多夢、良性顱内高壓。

(6)消化方面：食欲增加，消化道出血潰瘍、急性胰腺炎。另外，還阻礙組織修複，延緩組織愈合，抑制兒童生長發育。服用期間，建議每1-8周監測血尿常規、肝腎功能、血糖和血脂等，有中重度不良反應停用，但劑量小，服用時間短，不良反應往往較輕。

12.使用糖皮質激素（美卓樂或強的松等）有哪些禁忌證？

答：活動性胃潰瘍、十二指腸潰瘍；嚴重的精神病史；嚴重的高血壓；較重的骨質疏松；未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌和黴菌感染。

13.使用糖皮質激素（強的松和美卓樂等）有哪些注意事項？

答：（1）大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用中大劑量的糖皮質激素。哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。

（2）兒童長期應用糖皮質激素應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響。

（3）老年患者易發生高血壓和骨質疏松，更年期後的女性易發生骨質疏松，需要監測和預防。

（4）上午八點服用，與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能同步，可減少副作用。

（5）定期監測血壓、血清電解質、血脂、血糖、尿糖或糖耐量試驗(尤其是有糖尿病或有糖尿病傾向者)。

（6）使用期間，關注大便顔色，如果在未進食豬血或羊血等血制品情況下，大便為黑色，應查大便常規加潛血，如果潛血陽性，應及時停藥或加胃粘膜保護劑或抑酸藥。

（7）眼科檢查，注意白内障、青光眼或眼部感染的發生。

（8）易出現生殖系統感染者，月經期間可以停用。

（9）如影響月經，可暫停，待月經正常且懷孕後，再加用。

（10）補充維生素D和鈣劑以防止骨質疏松。

（11）如出現胃腸不适，可使用胃黏膜保護劑、胃酸抑制劑保護胃黏膜。

14. 免疫性不良妊娠患者使用糖皮質激素期間，需要監測哪些項目？

答：治療期間應了解自己的大便是否有黑色，是否有心慌心悸、下肢浮腫和向心性肥胖等，監測體重、便常規、血壓、血清電解質、血脂、血(尿)糖、眼壓和骨密度等。

15.免疫性不良妊娠患者使用糖皮質激素期間，是否需要補充鈣劑？

答：需要補鈣，原因如下：

（1）糖皮質激素有促進鈣流失和吸收降低的作用：尤其是強的松量≥7.5 mg/d持續超過3個月患者。

（2）随着孕周的增加，胎兒生長發育的需要，使鈣的需要量增加，如孕 30 周以後增加量為孕 20 周時的 7 倍；且孕期母體血容量增加，使血鈣濃度相對降低，尿鈣排洩增多，雌激素抑制母體對骨鈣的重吸收。如果孕早期未用糖皮質激素，鈣劑可以從孕4個月開始補充，每日攝入鈣 1000 mg ，孕晚期增加至1500mg，如果孕早期就使用了糖皮質激素，則從孕期開始就得補充。在适當補充鈣片的同時，也要注意食補。平時多喝牛奶，也可以吃蝦皮、紫菜、豆類及豆制品等含鈣豐富的食物。要保持适量的室外活動。

16.免疫性不良妊娠患者使用糖皮質激素期間，是否需要補充維生素D？

答：需要，原因如下：

（1）我國孕婦維生素Ｄ缺乏狀況較為嚴重，80%的孕婦維生素D缺乏。在北京和香港的育齡婦女中，維生素D缺乏的發生率均超過90%，與吃高含量維生素D的食物少，室内久坐的生活方式、防曬霜的使用等有關。

（2）維生素D對孕婦有好處：可促進腸道對鈣的吸收，強健骨骼，增加肌力和神經肌肉協調性，促進生育功能，在預防早産、過期産、子痫前期及妊娠期糖尿病可能也有作用。

（3）使用糖皮質激素可能導緻鈣和維生素D缺乏，建議檢查血中的25-(OH) D水平，如果低于<50nmol/L(1 nmol/L = 0.4 ng/ml)更應該補充。

17.孕期用了糖皮質激素（強的松和美卓樂），分娩(應激反應)時，是否需使用或加量？

答：需要具體情況具體分析：

（1）糖皮質激素的使用時間和停用時間：使用時間越長和或停用時間越短，下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能越可能沒有恢複，分娩時可能需要增加外源性糖皮質激素，防止出現腎上腺危象（發熱、脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷）。如強的松<1周，僅需2-4天就多可恢複。強的松20mg/d用1周，需1~2周恢複；強的松>1年需半年~1年。

（2）根據分娩方式：自然分娩需要補充糖皮質激素的可能性低于剖宮産者。

（3）如果實在拿不準，可以根據臨床表現和檢查來判斷：如果有柯興綜合征（水牛背和滿月臉）者建議在分娩前的某天早晨查血漿皮質醇，如果<3μg/dl，提示腎上腺皮質功能不全，在分娩時需補充糖皮質激素。

18.整個孕期用糖皮質激素的患者，在分娩時，糖皮質激素的劑量如何調整？

答：（1）如果是剖宮産，則需适當增加劑量，一般在分娩當天、第一天和第二天激素劑量增加3倍，第三天恢複原劑量。

（2）如果是自然分娩，可以不增加激素劑量用量。

（3）如果禁食水，則把口服激素改為靜脈用糖皮質激素如甲基強的松龍或琥珀酸氫化考的松。

19.孕14周内使用7.5mg/d以内強的松的患者，在分娩時，是否需要用糖皮質激素？

答：原則上來說，隻有停用2年以上激素，不管做何種大型手術，均不需要考慮使用激素，防止因激素分泌不足引起腎上腺危象。而孕14周停用激素到分娩，間隔大約半年時間，如果做剖宮産術分娩，是需适當補充糖皮質激素的。但我們經過臨床觀察發現，不管何種方式分娩，不加用糖皮質激素，也比較安全。

20.糖皮質激素是否會誘發妊娠期糖尿病？

答：妊娠期使用糖皮質激素确實可能增加妊娠期糖尿病的風險，尤其是平時已有糖耐量異常或胰島素抵抗的患者或有糖尿病家族史的患者。其發生的機率與糖皮質激素的用量和療程均相關，但以劑量更重要。

如果發現自己（每日上午8點服用糖皮質激素1次者）的空腹血糖正常或輕微增高，而餐後血糖增高，尤其是下午到睡前的血糖增高為主，提示糖皮質激素誘發的可能性較大。

21.已有糖尿病或糖耐量異常的患者服用糖皮質激素（強的松或美卓樂1-1.5片/日）會使得糖尿病加重嗎？

答：因為強的松或美卓樂每日使用劑量相對較小，僅僅1-1.5片，所以對血糖的影響不會太大，但也不能完全排除，故在使用數周後，監測空腹和餐後血糖情況，如果出現血糖增高，降糖藥需要增加劑量，并加強飲食控制，多運動。（張慧君）

22.如何預防糖皮質激素誘發的妊娠期糖尿病？

答：（1）使用劑量盡可能低(尤其有家族史)，療程盡可能短。

（2）注意飲食控制：控制主食和糖類食物。

（3）加強運動。如飲食控制和運動療法均無效，可用口服降糖藥二甲雙胍或胰島素等，内分泌科會診。

23.糖皮質激素（強的松或美卓樂）會不會導緻胎兒畸形？

答：如劑量小，如強的松低于15mg/d或美卓樂低于12mg/d，一般不會引起胎兒畸形。當然劑量較大，但使用時間不長，出現胎兒畸形的可能性也不大。

24.糖皮質激素是否對排卵和月經有影響？

答：激素可影響排卵和月經(月經周期縮短，經期延長，不規律，血量過多等)，影響垂體對下丘腦促性腺激素釋放激素的反應，使雄激素(睾酮和遊離睾酮)降低，性腺功能降低 ，月經周期第1-2天給去炎松25mg一次，使周期中的促性腺激素高峰消失，降低雌二醇和17-羟孕酮水平。

25.免疫性不良妊娠患者如何使用強的松或美卓樂？用多長時間？

答：多數患者為孕前1~4周開始服用，每日1次，每次1~2片，上午8點服，服至孕14周逐步停用。

但對于大月份出現免疫性不良妊娠者，應服用到至少超過曾出現不良妊娠的最大孕周數或整個孕期使用。對于嚴重風濕免疫病如狼瘡、皮肌炎或系統性血管炎，一旦停用激素後，可能出現病情的複發，應在整個孕期使用，且在分娩當天、第2天和第3天的劑量增到3倍，分娩後第4天恢複正常。

26.為何服用糖皮質激素（強的松或美卓樂等）最好早上8點服用呢？

答：主要原因如下：

（1）内源性糖皮質激素血濃度有晝夜節律:晨8點最高,0:00最低而刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質激素(ACTH)。

（2）清晨8:00頓服激素後與内源性激素晝夜節律相似:外源性激素濃度到淩晨0:00最低,對CRH和ACTH分泌的影響最小。

27.為何使用糖皮質激素（強的松或美卓樂等）不要突然停用？

答：服用糖皮質激素劑量較大（每日2片以上）且超過兩周以上者如果突然停用，可能會導緻戒斷反應，例如疲勞、虛弱、疼痛、關節疼痛、睡眠障礙等，這并不意味着潑尼松是容易上瘾的。

28.免疫性不良妊娠患者強的松或美卓樂每日服用1.5片，如何逐步減少并最終撤除？

答：實際上，口服強的松或美卓樂每日2片以下算小劑量，不需逐步停用，但為防萬一，也可到規定日期時，先減少半片~1片，持續1周左右，如果沒有異常表現，就可以全部撤除。

29.服用小劑量強的松和美卓樂後，食欲特别好，體重增加較快，怎麼辦？

答：建議控制主食，多吃含糖少的水果蔬菜，如黃瓜和西紅柿等，并加強運動，每日跑步或做操，注意監測血糖和體重。

30.哺乳期使用強的松或美卓樂是否需要間隔幾個小時？

答：如果強的松用量大于40mg/d（美卓樂大于36mg/d），則推薦服藥4小時後再哺乳，但低于40mg/d,可以不用間隔哺乳。

31.是否可以把藥如強的松、羟氯喹、芬嗎通等一次服完？

答：強調的是：

（1）強的松和美卓樂需要上午8時（一般為飯後）左右服用的。

（2）如下藥需要空腹服用：拜阿司匹林腸溶片、二甲雙胍腸溶片、優甲樂、溴隐亭、環孢素和他克莫司。

（3）其他藥物一般飯後服用，可同時應用。

（4）中西藥盡量隔開半小時~1個小時。（張慧君）

32.平時日常生活注意哪些防止糖皮質激素的副作用？

答：（1）平時飲食中注意低鹽、低糖和高蛋白，多喝牛奶或豆奶，多吃含糖低的水果蔬菜。

（2）對太陽不過敏的患者應多曬太陽。

（3）多運動。

（4）少去人多的地方。

（5）勤洗内衣内褲，注意個人衛生。

33.男方生育期可以服用糖皮質激素（強的松或美卓樂）嗎？

答：中小劑量（低于每公斤體重0.5mg/d）的強的松或美卓樂是可以服用的，不影響精子質量和數量。

34.新冠肺炎疫情期間，可以服用糖皮質激素（強的松或美卓樂）嗎？

答：中小劑量（低于每公斤體重0.5mg/d）的強的松或美卓樂是可以服用的，但是也需要注意防護，不去人多的地方，避免與感染者或疑似患者進行近距離接觸。

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