預激綜合征患者容易伴發心律失常，據了解，約20%的WPW患者可發生房顫，7%的患者可發生房撲。預激伴房顫為臨床急症，需進行緊急幹預。那麼，該如何通過心電圖來識别呢？本文對此進行了總結。

預激伴房顫的心電圖特征有哪些？

➤心率>200 bpm；

➤節律不規則，且某些區域的心率較高，可高達300 bpm（心率太高，無法通過房室節點）；

➤通過旁路的心室去極化異常所緻的寬QRS波；

➤QRS形态細微的逐拍變化；

➤心電軸穩定（與多形性室速不同）；

注：在預激患者中，房撲所緻特征與房顫相同，但患者的心律規則，或被誤認為室速。

預激伴房顫的心電圖實例

1.心電圖1

圖1 預激伴房顫患者1的心電圖

圖1中患者為快速、不規則、廣泛的QRS波心動過速（總體心率約200 bpm），伴左束支傳導阻滞（LBBB）形态（V1導聯S波優勢）。

患者易被誤認為伴LBBB的房顫，但LBBB的形态并不典型，其心室率太快（某些部位的心率可高達300 bpm，即因速度太快無法通過房室結）。此外，患者的QRS波寬度存在細微的逐拍變化，這是預激的典型特征（通常LBBB的QRS波寬度固定）。

2.心電圖2

圖2 預激伴房顫患者2的心電圖

圖2顯示了預激伴房顫導緻的快速（局部心率可高達300 bpm）、不規則的寬QRS波心動過速。患者的QRS波寬度可變。V1-V3導聯有兩個窄QRS波，其中心房脈沖可通過房室結而非AP傳導。

這種節律很難與多形性室速區分。然而，其并沒有表現出尖端扭轉型室性心動過速的形态特征。

注：無論病因如何，立即進行電複律均為這種心律失常（如果持續）最合适的治療策略。

3.心電圖3

圖3 房顫伴預激（間歇性預激）

在該患者中，某些沖動可通過旁路傳輸，産生特征性δ波。其他沖動通過房室結傳輸，産生窄QRS波。

預激伴房顫該如何處理？

因房顫而不穩定的患者，需進行緊急同步直流電複律。然而，更穩定的患者必須警惕旁路的存在。此類患者應避免應用房室結阻斷藥物（如腺苷、鈣離子通道阻滞劑、β受體阻滞劑），其原因主要有以下兩點：

➤大多數旁路的不應期比房室結短，因此如果房室傳導優先通過旁路，則心室率可能更快。

➤正常情況下，順行傳導通過旁路和房室結傳導，這些波前在心室融合。事實上，通過房室結的傳導在旁路傳導中“刹車”，停止了其在心室中的傳播。

因此，房室結阻滞可能是災難性，其更傾向于通過旁路傳導，并導緻其通過心室發生不受抑制地傳導；從而導緻心室率增加，并退化為室速或室顫。對于病情穩定的患者，普魯卡因胺是應用最廣泛的藥物。

普魯卡因胺的作用機制：

➤普魯卡因胺是一種靶向旁路的I類抗心律失常藥；

➤可延長心房和心室心肌的動作電位持續時間；

➤無房室結阻滞效應；

➤可有效逆轉或減慢心室率；

➤在兒童中可安全應用；

➤可大劑量注射。

對于旁路和複發性快速心律失常患者，消融是首選的長期治療方法。

醫脈通編譯自：Robert Buttner. Atrial fibrillation/flutter in pre-excitation. Litfl. Dec 3, 2021.

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