前言：前些天我在自己的公衆号并同步到今日頭條發了一篇關于肺磨玻璃結節的個人版指南。受到了廣大肺結節病友及同道，還有普通大衆的歡迎與關注，到目前為止共1周時間，在今日頭條上閱讀量已經超過6.1萬，個人公衆号裡閱讀量也近4300人。評論超過300條！其中有朋友留言，說我的公衆文章多是講磨玻璃結節的，希望我總結一下實性結節方面的經驗。說實話，我之所以關注肺磨玻璃結節，是因為近年來我一直覺得肺磨玻璃結節相對惰性，發展慢，惡性程度低，但臨床上大部分醫生仍按依據實性腫塊總結了來的指南指導臨床手術，這樣是然法律上更安全，但人文上個人覺得非常不妥，如果真以病人為中心考慮問題，則許多磨玻璃結節都可縮小手術範圍，或推遲外科幹預的時間。我的呼籲是為了推廣這一理念，期望國内盡早今年托大量病例，總結出自己的經驗，制定相應的指南，并指導臨床，結束目前在肺磨玻璃結節治療領域相對的亂象。實性結節相對于磨玻璃結節，一則判斷良惡性更難，二是一旦确實是惡性，則依目前證據，仍是積極手術或需要肺葉切除加淋巴結清掃的，手術方式反而相對統一些。所以怕講不清楚良惡性判斷的同時也沒有覺得做了肺葉切除是可惜的這種想法，所以呼籲總結的不多。但既然有朋友要求講講實性結節，我便盡自己所能鬥膽來說一說，若有不妥之處望海涵，若有益之處望轉發！

肺實性結節診療指南（個人版）

（一）概念

肺結節是指肺内直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規則形病竈，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病竈。不同密度的肺結節，其惡性概率不同，依據結節密度将肺結節分為三類：實性結節、部分實性結節和磨玻璃密度結節。其中，部分實性結節的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結節及實性結節。

（二）病因

肺實性結節中有一部分是肺癌，其他有更多的是良性疾病。從肺結節發生原因上來說，如果是結核、慢性炎、隐球菌等感染性疾病則與相應的微生物感染相關；如果是肺内淋巴結，則可能與肺部曾經炎症相關，也可能僅是反應性增生，無法斷定原因；如果是膠原纖維增生，則應該是炎症後的類似疤痕的改變；如果是塵肺，則與職業粉塵吸入有關；如果是良性腫瘤，原因未明；如果是早期肺癌，則可同樣套用之前在肺磨玻璃結節個人版指南中的原因：肺腫瘤發生率高是多種因素綜合作用的結果，比較流行的說法是三霾五氣，包括霧霾、煙霾、心理有陰霾；大氣污染、煙氣污染、廚房油煙氣污染、裝修材料釋放的氣體污染以及愛生悶氣等。我個人的觀點是：肺磨玻璃結節或肺癌的發生難以以單一的因素來解釋發生的原因，我的猜想是：農藥的廣泛使用、轉基因食品及其産品的廣泛應用、裝修材料污染、工作壓力大休息不足、汽車尾汽與大氣污染的推波助瀾、心理問題增多結合遺傳易感性等一系列綜合因素作用的結果。這其中，農藥的廣泛使用、轉基因食品及其制品可能是重要的因素。它們對機體的毒害作用肯定是經曆幾十年或影響某一代人的（點擊鍊接：個人觀點（2020.10.4）：說點真話：現在的肺結節為什麼這麼多？）

（三）病理

肺實性結節病理相對複雜，因為可以是各種良性以及惡性疾病。良性的因為自己不是病理科醫生，無法展開講解。惡性的則除了下面這張肺腺癌的圖表所列的以外，還有肺小細胞癌以及鱗癌、神經内分泌癌等不同的病理類型：

需要注意的是，實性結節若為惡性，我們碰到過不典型增生、原位腺癌、浸潤性腺癌，鱗癌、小細胞癌，但沒有遇到過微浸潤性腺癌的。當然實性結節若是浸潤性腺癌，少有貼壁生長型的，多為實體型、乳頭型，少部分為微乳頭型，也有可能是腺泡型。

（四）臨床表現

肺實性結節若是周圍型的，也基本都是無意中檢查時或體檢時發現，沒有臨床症狀。有的可有胸悶或咳嗽不适去檢查發現肺結節，症狀也并非一定由于該結節引起。當然如果比較大的肺實性結節也不排除可能會稍有症狀，比如咳嗽等。而若惡性程度很高的小細胞癌，伴有轉移或者較大的實性結節時則會有相應的症狀。但往往缺乏特異性，實際上小于3厘米的肺内結節多數仍是檢查發現的。

（五）輔助檢查

對于肺實性結節，亞厘米的常規胸片不容易發現，除非密度甚高，又在肺外圍部位。較大的結節可以在胸片檢查中發現，但要進一步判斷其性質，仍少不了胸部CT檢查。

1、胸部CT檢查：是肺實性結節最主要的檢查手段。如果結節較小，細節顯示不清，可以加行病竈所在肺葉的靶掃描與重建。它能從各個方向顯示病竈形态、邊緣、與周圍血管支氣管的關系等細節。增強CT對于判斷肺實性結節的價值遠遠大于針對磨玻璃結節，可以确實病竈的血供是否豐富，但若病竈為炎性或結核等，有時有強化也并不能判定為惡性。

2、PET-CT：對于肺實性結節有較大的診斷價值，因為它們都是依病竈血供是否豐富為基礎的，實性病竈若為肺癌，往往說明其有豐富血供，若SUV攝取增高，需要判斷惡性可能性大。但從臨床來看，也并非十分準确，畢竟結節較小，有時低攝取的也不一定就是良性，高攝取的也不一定就是惡性，尤其亞厘米結節時，準确性更可能受到限制。

3、纖維支氣管鏡檢查：因為我們今天所讨論的肺實性結節主要是周圍型的，普通氣管鏡一般也到不了結節所在的位置，意義有限。但若超聲引導下的纖維支氣管鏡等則能取到活檢，那有有價值的。

4、CT引導下的肺穿刺活檢：若結節在5毫米以下，穿刺往往較為困難，而若能在1厘米或以上，位置不要太過靠過肺血管，則穿刺可能能明确診斷。但對于能手術切除的肺結節，穿刺活檢個人不太推薦（點擊鍊接：我們愛學習之2015.10.25：肺小結節需要穿刺活檢嗎？）。

5、血液檢查腫瘤指标：較大的肺結節可能會存在異常，但腫瘤指标正常絕非排除結節為惡性的理由。

6、超低溫冷凍肺穿刺活檢術：由于采用超低溫技術，即使較小的結節也容易準确定位指向病竈，取到活檢，但如果是能手術切除的病竈，考慮惡性，則活檢非必需；若是因肺功能不佳，是惡性也不手術的，則超低溫冷凍活檢加消融可以考慮。

7、彩超等其他檢查：若病竈沒有遠處轉移或胸腔積液等，則對肺實性小結節幾乎沒什麼價值，此處略過。

8、針對結核的PPD試驗、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、結核抗體等；以及針對隐球菌的隐球菌莢膜抗原試驗、GM試驗、G試驗等有一定價值，可以考慮選擇性化驗檢查。（六）良惡性的判斷

肺實性結節良惡性的判斷要比磨玻璃結節複雜困難的多，而且不取到病理，再怎麼細緻分析影像仍可能誤判。但經過那麼多病例的分析，最重要的一點是“微小實性結節絕大多數是良性的！”這也是臨床上檢查發現比例最高的肺結節。除此之外還有哪些影像特征指向結節容易是良性以及容易是惡性的呢？

有以下表現的容易是良性結節：1、結節邊緣特别光滑；2、結節小而密度卻很高，鄰近胸膜卻無胸膜牽拉；3、高密度結節邊緣模糊；4、密度較高的蜂窩狀表現慢性炎可能性大；5、結節非圓形或類圓形，有棱角或長毛刺；6、有衛星竈或鈣化。

而有以下特征的容易是惡性結節：1、結節有細毛刺征、胸膜凹陷征、分葉征、血管征或導緻鄰近血管走行方向改變等較為特征性影像表現的；2、結節抗炎治療後複查增大進展或随訪中增大的；3、持續存在而沒有鈣化竈或鈣化點的實性結節；4、形态上有膨脹性，有收縮力、有破壞力的；5、影像上看無論良性的疾病或常見的惡性疾病都靠不上，感覺“四不像”的結節要當心；6、實性乏收縮邊緣光整、易伴偏心空洞的孤立性肺結節容易是肺鱗癌；7、影像表現像炎症，但臨床無呼吸道症狀，炎性指标正常，抗炎治療後也無好轉吸收的。

下面我們舉例來說明：

1、以下這種結節是體檢發現中最常見的，它們基本上是良性的，可以年度複查：它們都是又上又實的微小結節，直徑在5毫米左右或以下。實際上有許多非常焦慮的肺結節病友，他們很多人隻是檢查發現這種結節。我的建議是：年度複查！若實在不放心，也可半年時複查一次，以确定它不會生長。

2、下面這些是良性結節：

上圖是錯構瘤，肺良性腫瘤中最常見的類型。一般密度高，邊界非常清楚，有時有鈣化點或低密度的脂肪區域，但往往典型的少見。有一點是肯定的，就時：邊緣非常光滑。如果手術時切開肺實質，它甚至可以像剝花生米一樣剝出來。

上圖示纖維增生。我們看病竈呈三角形，邊緣平直，沒有膨脹性，也沒有細毛刺或胸膜牽拉，密度相對較高，而且均勻。

上圖示膠原結節。我的理解是較慢性炎更向纖維瘢痕鈣化發展，但仍未達鈣化程度的一種狀态（我不知道病理是不是這樣）。該病竈表現為小而密度高的結節，邊緣清晰，鄰近胸膜卻不牽拉，沒有收縮力。

上圖病竈是機化性肺炎。其實要從影像來定具體性質是難的，但這樣的結節良性可能性大些。其邊緣比較光滑，部分邊緣平直，缺乏膨脹性，與胸膜關系近，但沒有牽拉凹陷，說明收縮力弱或不明顯。

上圖示結核。我們發現其有明顯的衛星竈，如綠色箭頭所示，主病竈處也是周邊有模糊區域，病竈整體密度較為均勻（腫瘤容易生長不均緻密度欠均勻，顯雜亂）。

上圖示典型的肺内淋巴結影像。靠近胸膜，高密度，三角形工多邊形，相對比較孤立，周圍沒有炎性滲出或衛星竈，鄰近胸膜（包括葉間胸膜）但無胸膜牽拉凹陷。

上圖示慢性炎結節。我們見其桔色箭頭示長毛刺征，綠色箭頭示有血管貼邊，但進出病竈的血管粗細相對沒有什麼改變（說明沒有被病竈竊取多少血供），整體病竈邊緣偏模糊。

上圖示隐球菌性結節。是典型的表現，高密度結節，周圍部位，病竈有暈征，收縮力弱（鄰近胸膜無牽拉凹陷）。

上圖示硬化性血管瘤：此結節考慮良性可能性大，但要定具體性質仍是困難的，其密度均勻，邊緣非常光滑，沒有衛星病竈，沒有滲出改變，收縮力不明顯(鄰近胸膜無牽拉）。

以上是比較常見、相對較為典型的良性肺結節。那麼惡性的又是如何的呢？下面繼續來展示一下：

上圖示鱗癌。病竈厚壁空洞，内壁凹凸不平，鱗癌可以乏收縮力，不一定有毛刺征或胸膜凹陷征。

上圖示浸潤性腺癌典型表現。實性結節，有細毛刺征，有血管進入病竈，部分地方有淺分葉。

當然浸潤性腺癌表現還有其他典型的一些特征，鑒于篇幅所限以及過于複雜多樣，此暫不展開分析。有興趣的朋友可關注我的公衆号了解更多影像病理分析病例。其他小細胞肺癌、神經内分泌癌表現為肺結節的相對少些，暫不再展開分析了。實性結節難就難在，不同的疾病可都表現為肺結節影，我們來看下面的圖像，誰能從影像上來分辨其到底是什麼疾病呢：

上圖是肺泡上皮增生

上圖示結核

上圖是浸潤性腺癌

上圖是肺内淋巴結

上圖是鱗癌

上圖是纖維增生

上圖是隐球菌

這些病例中的結節，你說哪有很大的影像區别或與其實際疾病的特征呢？其實都很難判斷出來，隻知道是實性結節，有的偏大點，有的小的，密度都比較高。也有些時候，又是像下面這種情況：

上圖是結核，但這麼明顯的左上肺占位，誰又能從影像上排除它是肺癌呢？當然回頭看，病竈中間密度低（可能液性）、周圍一圈強化明顯些、與縱隔組織關系密切但沒有明顯侵犯，界限仍然清楚，是有良性可能的。

上圖是肺内淋巴結。但我們看有明顯血管進入病竈，胸膜似有牽拉，惡性的特征也不少。

上圖是纖維增生，但我們看病竈有明顯的葉間胸膜牽拉，雖然力度弱，但這麼小的病竈能指望它有多少力度呢？惡性還是不能除外的。

當然也有許多時候，實際上是惡性，但卻看上去像良性，比如：

上圖是原位腺癌。這麼大的實性結節，邊緣光滑，乏收縮力，總是良性可能性大吧？結果是惡性的。

上圖示浸潤性腺癌。圖像上看，病竈不小，收縮力弱，鄰近胸膜沒有牽拉，邊緣還有的地方偏模糊，也不是圓形或類圓形的膨脹性生長，又沒有毛刺征，也無明顯分葉征，怎麼看也良性可能更大呀。

上圖也是浸潤性腺癌。但同樣邊緣光滑，似有暈征，血管走行也不影響，病竈密度較為均勻。

上圖也是浸潤性腺癌。但病竈長條狀，就像慢性炎，葉間胸膜牽拉較明顯，也符合瘢痕收縮，又不是圓形或類圓形。

舉了這麼多例子，就是為了說明實性小結節的判斷是多麼的困難，影像難以做到很準确的判斷，有時有明顯良性特征的仍可能是惡性，有時有明顯惡性特征的倒又可能是良性。“病理為王”在實性肺結節中是最重要的标準！

（七）随訪策略

總體上看，肺實性結節的随訪要比磨玻璃結節更加警惕與注意些。特别是良惡性比較難定的時候。初次發現的肺實性結節一定一定要在較短的時間内複查一次以确定其有無生長性，當然5毫米或以下的可以适當放寬點，因為它們是惡性的概率相對低一些。而若微小結節間隔半年随訪就會導緻不可收拾的結局（廣泛轉移或明顯進展）的話，反過來說，即使一發現就手術，也可能已經存在全身廣泛微轉移了，早點手術也可能效果并不好。而經過随訪無明顯進展的實性結節，即使是惡性，也說明至少惡性程度不是太高，預後相對較好，早點開與遲點開對預後影響可能并不大，特别是觀察3個月左右的話。肺結節的随訪指南衆多，我根據臨床經驗的總結，歸納成以下的表格，希望對臨床有一定的幫助：

因為當時是針對肺結節的，所以今天講實性肺結節，主要是紅色線條框起來的部分。需要注意的是像不像惡性的判斷是需要經驗與大量閱片為基礎來支撐的，是專業醫生的事，切不可患者自己覺得像或不像惡性。

（八）手術治療

我們先來看肺癌治療指南對于手術方式的推薦：

文中說“解剖性肺切除仍是标準術式，目前早期肺癌的标準術式仍是解剖性肺葉切除”。這是一個基本，1995年的結果也是按基本是實性結節或腫塊得出的結論。所以對于實性結節，隻要肺功能能夠耐受，均應該行肺葉切除加淋巴結清掃的。所以在肺實性結節中，相對有更一緻的意見，也不亂一些。在臨床實踐中，如果肺小結節，比如亞厘米大小的，先做了楔形切除，報告是肺癌時，該不該都再行肺葉切除加淋巴結清掃呢？原則上是的，但個人從感情上講，如果可以亞肺葉切除的位置，若術中冰凍切片報告能夠明确類型，不是微乳頭或實性型成份的話，是否在充分告知的情況下不再進一步肺葉切除呢？當然最好縱隔淋巴結予以清掃，确定沒有N2的轉移，使遺漏的隻是第11-14組淋巴結。事實上，對于實性結節，我們也應該基于國内大量的病例，來進一步分層，比如亞厘米的、1-2厘米的、2-3厘米的實性結節掃出的淋巴結陽性數到底有何區别，複發轉移情況如何，以指導更精準的手術方式。

（九）術後輔助治療問題

我們這裡讨論的主要是單發肺實性結節的診斷與處理策略。如果是原發竈雖然小，卻惡性程度高，已經轉移了的，則按目前肺癌治療指南處理便可。當單發肺實性結節，手術後病理報告是腺瘤樣不典型增生、原位腺癌時，因為不存在轉移複發風險，不需基因檢測與相應的靶向治療，也不需要放療、化療或免疫治療。而若報告是浸潤性腺癌，那麼依目前指南，還要看有無高危因素，決定術後是否需要輔助治療，具體同樣見下表。中藥的治療從調理身體方面以及減輕化療副任務方面考慮可以采用，但從随訪腫瘤發生方面目前無确切證據能有顯著效果。雖然我一直覺得腫瘤治療的最終出路在中藥，因為中醫講究天人合一、萬物相生相克，有此病症，肯定有克它的藥物，也雖然有中藥治好腫瘤的個案，但目前的中醫水平仍無法大規模複制治療成功的個案。

（十）關于多原發癌問題

近幾年碰到的病例，特别是肺磨玻璃結節為表現的早期肺癌，多原發的比例非常高，包括同時性的，也包括異時性的。它們的生物學行為與傳統意義的肺癌明顯不同。但在肺實性結節，臨床上碰到多原發肺癌的比例非常少，如果有主病竈，又在他處有實性肺小結節，則要首先考慮是肺内轉移，而不是多原發癌。決定治療前最好有PET-CT的檢查結果，以及取得主病竈的病理類型，再綜合考慮決定後續治療方案。如果真的能确定多發肺實性結節為多原發的，或者均在同一葉的，也可以考慮手術行肺葉切除治療，并均行病理确認。臨床也有雜交治療的，比如主病竈肺葉切除，次病竈楔形切除；或者主病竈與次病竈分次手術切除，當然次病竈可能需妥協性亞肺葉切除；此外，尚可考慮主病竈手術治療與次病竈其他局部治療（比如消融、SBRT等）其他治療措施相配合的方案。

（十一）肺癌術後的随訪問題

肺實性結節是肺癌的，術後随訪意見按目前的肺癌指南便可：

如果考慮良性的結節該如何随訪，上面的随訪策略部分已經有了說明。但如果病竈内有鈣化，或者已經經過穿刺明确機化性炎症、淋巴結等以及經過手術切除确認是良性疾病的，則按理說術後不需要随訪，但個人以為正常單位組織的體檢都是一年一次胸部CT檢查，若手術過或肺部有異常結節的，總也得1-2年查一次吧！如果經過病理證實的結核或隐球菌等的，則按相關疾病的規範治療以及之後的随訪與複查。

總之，純磨玻璃結節最重要的是适當随訪再決定幹預與否，實性結節最重要的是“取得病理依據”！！！如果不取病理，則要持續關注随訪。

今天這篇實性結節的科普文章花了我許多時間來總結與書寫，如果你覺得有用，請不吝收藏、轉發，讓更多肺結節病友了解。如果有更好的意見與建議，也請在文末留言，共同探讨，以期後期更新！

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