體位性低血壓

撰文 喬薇 王可婧

編輯 保健君

無聲的危險——體位性低血壓

很多老年朋友會出現這樣的情況：起床時或是從坐位站起時，感到眼前發黑，站立不穩，嚴重者還會發生暈厥、跌倒，以為自己發生了腦血管意外，但去醫院經過一系列檢查，并未發現什麼大毛病。

那麼這究竟是出了什麼問題？下面我們就來解釋一下其中原因吧。

認識體位性低血壓

其實，出現以上情況，很可能是因為體位性低血壓。

體位性低血壓也稱為直立性低血壓，其常見的症狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥和跌倒，不常見的症狀包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等，部分患者可能沒有任何臨床表現，嚴重者緻卧床不起。

體位性低血壓在老年人中比 較常見，且發病率随年齡增長而增高。據流行病學調查發現，65歲以上人群體位性低血壓的發生率約為20%，75歲以上人群患病率可高達30%～50%。

體位性低血壓的危害在于

體位改變後發生的血壓驟降與反複跌倒、缺血性腦卒中、心絞痛甚至心肌梗死、認知功能減退等多種老年疾病密切相關。

目前公認的體位性低血壓診斷标準是

由卧位轉為直立位時(或頭部傾斜大于60°)，收縮壓下降≥20mmHg(毫米汞柱)和(或)舒張壓下降≥10mmHg。

根據發生速度，體位性低血壓可分為早期型(≤15秒)、經典型(≤3分鐘)和遲發型(＞3分鐘)。

部分病例可出現體位性低血壓伴卧位高血壓，即卧位時收縮壓≥150mmHg或者舒張壓≥90mmHg。

為何會發生體位性低血壓

健康人由坐卧位轉為直立時，有500～1000毫升的血液聚集在下肢和内髒循環，将導緻靜脈回心血量迅速減少、心輸出量減少和血壓下降，此時人體内的壓力感受器受到刺激，通過交感神經反射引起心跳加快、血管收縮，這樣可以限制血壓的下降，所以，正常的機體可在直立位後迅速進行血壓調節。

但是，在體位性低血壓患者體内，由于一個或多個代償機制失效，會導緻直立姿勢時血壓下降。

老年人容易發生體位性低血壓的原因

●老年人動脈發生硬化，動脈壓力感受器敏感性下降，體位變化時不能快速感知血流變化，血管未能相應收縮以保證血壓及腦部血供。

●老年人肌肉萎縮、肌肉泵功能減弱，站立時回心血量下降。

●老年人對口渴反應能力下降導緻飲水量不足。

疾病導緻的體位性低血壓

●嚴重貧血、失血等可能導緻血容量減少的情況。

●中樞或周圍神經系統疾病導緻的自主神經功能障礙，如系統性萎縮、帕金森病、多發腦梗死、糖尿病性神經病變等。

●嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病等心血管疾病。

此外，還要考慮是否正在使用有可能引起體位性低血壓的藥物，例如降壓藥、硝酸酯類藥物、利尿劑、α受體拮抗劑、三環類抗抑郁藥物、抗帕金森病藥物(如左旋多巴、多巴胺激動劑)等。

如何測量卧位、立位血壓

體位性低血壓的診斷

主要靠監測卧位、立位血壓來完成。

要求患者至少平卧位休息5分鐘，測量卧位血壓、心率；然後立即直立，且保持血壓袖帶位置不變，分别于站立後1分鐘、3分鐘測量血壓、心率，并關注有無頭暈、視物模糊、疲勞乏力、認知障礙甚至暈厥等大腦低灌注的症狀。

由于部分患者存在延遲性體位性低血壓，表現為在立位期間心血管适應性調節機制逐漸受損，導緻動脈壓在3～45分鐘緩慢進行性下降，必要時需要延長觀察時間。

如何處理體位性低血壓

處理措施主要以減少體位性低血壓的發生、預防跌倒為治療目标。

建議參考以下處理流程

第一步：評估和調整目前用藥

評估患者是否正在應用可能導緻或加重體位性低血壓的藥物，可否減量、調整用藥時間或停用？

第二步：非藥物治療措施

1、适當增加液體攝入、高鹽飲食，但心腎功能不全患者需謹慎。

2、逐級體位變換：牢記“三個半分鐘原則”，即起床時取半坐卧位30秒、雙腳垂于床沿30秒、扶牆站立30秒，無不适後再行走。因體位性低血壓易在晨起或進餐後出現，上述情況下更需加以應用。

3、阻力運動：包括交叉雙腿、彎腰、蹲下，繃緊腿部、腹部、臀部或全身的肌肉，這些動作可以增加下肢靜脈回流和血管外周阻力，從而幫助提升血壓。

4、床頭擡高睡眠：睡眠時将床頭擡高10°～15°。

5、壓力衣物：高腰緊身衣是最有效的，其次是高達大腿的緊身襪，腹帶則是一種有效的替代方法。

6、溫度調整：由于體溫升高會引起周圍血管舒張，體位性低血壓的患者應避免在溫度、濕度高的環境下運動，避免浴缸泡澡、長時間熱水淋浴等，建議使用淋浴座椅，并縮短洗澡時間。

7、體位性低血壓引起症狀時，應盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。

第三步：藥物治療

若使用非藥物治療未能改善體位性低血壓症狀，可以在臨床醫師指導下進行藥物治療。

米多君是美國食品藥品監督管理局推薦治療體位性低血壓的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的松等。

由于以上藥物存在較多不良反應及治療的個體差異，應謹慎使用。

體位性低血壓合并卧位高血壓時應該怎麼辦？

如果存在體位性低血壓合并卧位高血壓，那麼如何在夜間卧位高血壓的控制與日間體位性低血壓症狀的緩解之間達到一種平衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個體化的解決方案。

根據《神經源性直立性低血壓與相關仰卧位高血壓的診治專家共識》建議，卧位高血壓的收縮壓超過160～180mmHg時可能需要幹預；但對于站立時血壓下降幅度較大的患者(下降＞80mmHg)，往往需要更高的仰卧位血壓才能保持站立位，因此可能需要耐受允許的卧位高血壓。

醫生建議

不管是否啟用藥物治療，均建議體位性低血壓合并卧位高血壓患者減少白天卧床時間，休息以坐位為主，夜間睡眠時可适當擡高床頭(10°～15°)。

對于卧位高血壓較顯著的患者，可考慮睡前口服短效降壓藥。但應警惕降壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時的安全隐患。

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以上為《中老年保健》雜志原創作品，如轉載須獲得本刊授權！

專家簡介

喬薇主任醫師，中日友好醫院保健部一部主任。

專業特長：擅長老年心血管疾病的診治，如高血壓、心律失常、血脂異常、心力衰竭等；在急、危、重症的救治方面積累了豐富的經驗。熟練掌握老年綜合征、老年常見問題的診治，率先在中日友好醫院開展老年綜合評估技術；并在老年規範化營養治療的應用推廣方面開展了大量工作。

王可婧醫學博士，中日友好醫院保健醫療部二部住院醫師。主要從事老年心髒病學、老年綜合評估等方面的臨床及科研工作，《中國臨床保健雜志》青年審稿專家，主持國家自然科學基金青年科學基金項目。

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