2020年5月，《自然》刊發評論文章，建議重新定義慢阻肺并制定新的診斷标準，其主要依據來自COPDgene隊列的觀察結果，包括部分患者有慢性氣道症狀，且胸部CT顯示已有明顯的氣道炎症（氣道壁增厚）和/或肺部結構破壞（肺氣腫），但肺功能未達到現行慢阻肺診斷标準，近40%在5年後進展至晚期慢阻肺，目前基于肺量計測定的診斷方法并不是預測慢阻肺惡化和死亡的最佳指标，CT顯示肺氣腫和氣道炎症是疾病進展和病死率的最佳預測因素。針對這個問題，北京大學第三醫院陳亞紅教授在中華醫學會呼吸病學年會-2020第二十一次全國呼吸病學學術會議介紹了“從隊列研究看慢阻肺診斷争議”。

GOLD2020慢阻肺的診斷标準不變

1. 臨床病史

（1）症狀表現：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰

（2）危險因素：宿主因素、吸煙、職業粉塵和化學物品、室内/室外污染

2. 肺功能

通過肺功能結果明确診斷。持續性氣流受限的依據：支氣管擴張劑後FEV1/FVC＜0.70

診斷慢阻肺時，應結合臨床病史以及氣流受限的依據明确診斷。

慢阻肺的初始評估：綜合評估體系不變

圖1 慢阻肺初始綜合評估體系

2016年ATS慢阻肺辯論賽

1. 正方觀點：将GOLD 0規在慢阻肺分期勢在必行

• 現在吸煙者或戒煙者有呼吸道症狀的人群即使肺功能正常也存在急性加重、活動受限和HRCT異常改變。

• 目前采用固定FEV1/FVC 比值來定義氣流受限對老年人存在過診，而對年齡小于45歲的人群則存在漏診。

2. 反方觀點：慢阻肺不應該包括GOLD 0期

• GOLD 0 期對是否發展為COPD的預測價值有限；

• 将有慢性咳嗽、咳痰症狀而肺功能無氣流受限的群體作為GOLD 0期，可能延誤其他呼吸系統疾病的診斷。

點評

• 慢阻肺的診斷和治療前移，是将來慢阻肺防控的突破。

• 單一功能檢測手段對慢阻肺的診斷是遠遠不夠的，如何全面的診斷、評估慢阻肺？

• 藥物幹預對GOLD 0期的臨床意義如何？

• 在原有GOLD 0 期定義的基礎上豐富其内容，可能更具有臨床價值，當然這需要更多的研究。

證據列舉

1. GOLD2017第一章

肺功能正常的吸煙者存在臨床症狀和影像學異常-GOLD 0期

• 現在吸煙者或戒煙者肺功能正常但有症狀的人群，存在急性加重、活動受限和HRCT下氣道增厚，以及肺功能FEV1、FVC的輕度降低的證據，在目前沒有任何循證醫學的情況下，他們使用一些治療呼吸道疾病的藥物

• 臨床上有明顯呼吸系統症狀的現在吸煙者和戒煙者，肺功能檢查可能正常，但是胸部CT卻顯示存在一定程度的氣道壁增厚、肺氣腫以及氣體陷閉，此外，其肺功能FEV1也存在輕度的下降尚未達到慢阻肺的肺功能診斷标準。

圖2 肺功能正常的現在吸煙者或戒煙者存在急性加重

2. 有吸煙史、呼吸道症狀者，即使肺功能儲備良好，仍會發生急性加重事件

一項觀察性研究中納入2736例目前或既往吸煙者、從不吸煙者，使用CAT評分評估呼吸道症狀并進行肺功能檢測。

圖3 研究結果顯示，目前或既往吸煙的有症狀者，即使肺功能儲備良好，未滿足慢阻肺診斷标準，仍可發生急性加重事件、活動受限和氣道病理改變。

3. 謹慎對待吸入支擴劑後FEV1/FVC介入0.6-0.8的患者

圖4 基線肺功能越接近正常，發生診斷不确定性和解除的概率越大

肺功能檢查時，若支擴劑後FEV1/FVC介入0.6-0.8，應在另一場合再次測量以确診。若初次FVV1/FVC＜0.6，則随後不太可能自發升高至0.7以上。

4. 2018 ATS關注問題：慢阻肺的定義和診斷标準

• 無症狀慢阻肺的臨床特征和意義

• 早期慢阻肺的定義

• 争論焦點-依據氣流受限診斷和治療慢阻肺是否足夠

5. 無症狀慢阻肺

4月10日發表于國際醫學權威雜志《柳葉刀》的文章認為，超過60%患者沒有咳嗽、咳痰、喘息等症狀。無症狀患者主要依靠肺功能檢查以發現診斷慢阻肺。肺功能檢查是慢阻肺篩查及診斷的關鍵手段。

無症狀、疾病早期更易漏

圖5 該研究是一項基于人群的隊列研究。納入了1403例＞40歲的成年人，評價肺功能的診斷情況：通過肺功能檢查和既往病史分為正确診斷、漏診、過度診斷和無慢阻肺人群。

早期慢阻肺患者小氣道結構已經發生改變

圖6 OCT成像檢測與COPD分級的關系及聯合虛拟導航技術和EB-OCT探查外周氣道

肺量計正常但彌散功能下降的吸煙者發展為慢阻肺的發生率更高

肺量計檢測正常，與彌散功能正常的患者相比，彌散功能下降的患者慢阻肺的發生率更高，見下表。

總結

• 早期/輕度慢阻肺很常見，兩者易混淆，診斷關口前移是關鍵

• 擴張後FEV1/FVC＜0.7是目前的金标準，但對于早期患者，其他指标（如功能影像組學、小氣道功能、彌散功能、OCT等）對診斷和預後判斷可有幫助

• 期慢阻肺的表型和内型需要進一步研究

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!