一塊髌骨引發的衰老：什麼樣的年輕人容易得膝關節炎？

山西省中醫院 骨科

膝關節疼痛可以說是最常見的一種問題，原因也很多，不同的疾病有不同的治療和預防手段。膝關節疼痛有很明顯的年齡分層特征，假如我們面對的是一名中老年人，那麼最大的可能性是膝關節炎，半月闆、軟骨的退變損傷，滑膜炎等。但是，假如我們讨論的是一名青年人，尤其是青年女性，那麼最大的可能性應該是髌骨軟化症，和接下來要介紹的髌骨不穩定。關于髌骨軟化症我之前的文章中曾經專門介紹過。而髌骨不穩定，其實很大程度上可以認為是髌骨軟化症的原因所在。同時，髌骨不穩定，也是很容易發展為膝關節退變性關節炎的一個重要原因。

髌骨不穩定，通常是因為先天性發育特征，或後天性疾病（外傷）使髌骨周圍的軟組織結構受到破壞,失去動力平衡，導緻髌骨偏離正常位置而發生脫位、半脫位或傾斜。其中最常見的現象是髌骨向外側滑動、脫位, 而且非常容易反複發作,所以又稱為複發性髌骨脫位(半脫位)。

怎麼理解這句話呢？阿基米德說：給我一個支點，我可以撬起地球。髌骨，就是我們人體結構中很重要的一個支點。一個健康的人可以很容易地擡腿走路，可以奔跑，可以“旋轉跳躍閉着眼”，不費力氣、不會疼痛，就是因為有這個支點，所以大腿肌肉（股四頭肌）才能比較輕松地拉動大腿、小腿的骨骼來做出動作。

這個支點的穩定性非常重要，所以我們人體的髌骨周緣有很多軟組織（韌帶）将髌骨控制在一個固定的活動範圍内，不允許它出現過多的異常活動——因為活動過多造成了髌骨過早的磨損、退變，也就意味着一個人這一生的活動能力，開始走下坡路了。

所以，假如一個人的髌骨由于先天發育的原因或後天損傷的原因，開始出現不穩定時，“膝關節炎”的序幕就從這一刻拉開了。

這就是髌骨不穩定的含義和重要性所在。

為什麼，髌骨不穩定有先天發育的原因呢？這也是髌骨不穩定之所以容易發生在青年女性身上的原因。

這是因為，髌骨不穩定的結構性原因，其中最常見的就是“Q角”偏大。所謂的Q角，指的是從髂前上棘到髌骨中點連線所代表的股四頭肌力線，與從髌骨中點到胫骨結節連線所代表的髌韌帶長軸之間的夾角。我們對照着圖就很容易理解，骨盆相對比較寬大的女性，Q角就會比較大。而Q角越大，髌骨被向外牽拉而形成脫位趨勢的力量就越大。

我們怎麼判斷自己是不是有可能屬于髌骨不穩定的情況呢？我們需要掌握髌骨不穩定的幾個主要特征。

首先是典型症狀：膝前疼痛，這是是髌骨不穩定最主要的症狀，而且是呈持續性的鈍性疼痛, 最容易出現在上、下樓梯、和深蹲時，還長會伴有打軟腿和彈響的現象。很多朋友會有髌骨向外滑動和錯動的感受。同時股四頭肌存在萎縮——也就是大腿肌肉比較消瘦、薄弱。

疼痛是感受，還有幾個重要的客觀證據可以對照。譬如，髌骨活動度試驗。大家可以自己試一下：需要躺平放松大腿肌肉，然後向内、外推動髌骨。正常情況下髌骨向内側可推移的幅度 <3/4髌骨的寬度, 向外側可推移的幅度 <2/4髌骨的寬度,否則就有髌骨活動度過大的可能。

還有一個更有趣的試驗叫“恐懼試驗(Fairban kapprehension試驗)”，是1936年Fairban教授提出的。檢查是，需要患者躺平放松，并使膝關節屈曲（打彎）約30°。檢查者将拇指放在髌骨内側，然後輕輕向外推動髌骨，同時仔細觀察患者的反應。正常情況下，患者是比較平靜的，即使有些疼痛出現也屬于正常。但是，髌骨不穩定的患者會表現出莫名的緊張和恐懼感，而且會試圖去伸直膝關節來對抗檢查者的推動髌骨的力量。這個檢查對于診斷髌骨不穩定是是由及其重要的價值的。

再有一點就是我們可以測量一下自己的Q角，正常值男性超過8-10°，女性超過10-20°，超過這個範圍就是有問題！

【這也是醫生很很難在網上，隔着屏幕給患者診斷病情，因為準确查體的能力是一名骨科醫生最重要的基本功之一】

說說怎麼辦吧。

髌骨不穩定可以通過限制活動, 加強股四頭肌鍛煉, 佩戴護膝來解決。主要目的是改變髌股關節面的接觸區域, 避免關節運動對損傷部位的進一步磨損, 另外還可以對抗外側肌牽拉髌骨向外側移位的異常應力, 在問題出現的早期保守治療的效果是很好的。

如果經過規範的非手術治療至少半年以上, 而膝前區的疼痛、 打軟腿等症狀還是反複發作,那麼，恐怕就需要手術治療來重建伸膝結構裝置, 改善髌骨力線, 防止脫位複發和髌骨軟骨的進一步損傷。總的來說，年齡越小, 生長發育過程塑型能力越強, 手術越簡單, 效果越好, 可避免日後産生髌骨軟化及骨性關節炎。年齡越大, 塑型能力差, 脫位時間長, 且已有髌骨軟化及骨性關節炎, 也是影響術後療效差的因素。

本文主要參考文獻

1.潘永謙.髌骨不穩定的診治現狀[J].中國矯形外科雜志.

2.陸軍.複發性髌骨脫位的治療現狀[J].中華創傷骨科雜志.

3.柴衛兵.髌骨半脫位的病因探讨和療效觀察(附61例報告)[J]. 北京醫學.

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