概念

按病種分值付費(DIP)

按病種分值付費是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷 治療方式”的共性特對病案數據進行客觀分類，在一定區域範圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的标化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療複雜狀态、資源消耗水平與臨床行為規範，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

DIP目錄庫

DIP目錄庫按照臨床數據特征聚類分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎，以輔助目錄為修正，共同構建既能反映疾病共性特征又能兼顧個體差異的客觀标準目錄體系，實現對臨床複雜、多樣的病例的共性特征挖掘。

主目錄

主目錄以大數據形成的标準化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規律，是DIP的基礎。

輔助目錄

輔助目錄包含疾病嚴重程度輔助目錄、違規行為監管輔助目錄。嚴重程度輔助目錄用于對病種進一步細分，違規行為監管輔助目錄主要用于基金監管。

核心病種

主目錄通過臨界值的收斂劃分為核心病種與綜合病種，處于臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP 目錄庫，應用過程中，臨界值的确定需結合當地的病案數量進行測算。按照《技術規範》要求病例數臨界值的設定應使得處于臨界值之上的核心病種對應的病例數占總病例數的比例超過85%。

綜合病種

處于臨界值之下的病種作為綜合病種，綜合病種将按照手術操作屬性進一步收斂為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關手術組。

病種分值

病種分值是依據每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的複雜與疑難程度。

費率

費率是分值的付費标準，體現的是每一分值的貨币價值。

費用極低病例

費用極低病例是指該病例所産生的醫療總費用，在該病種上一年度同級别定點醫療機構的次均醫療總費用的50%以下。

費用超高病例

費用超高病例是指該病例所産生的醫療總費用，在該病種上一年度同級别定點醫療機構的次均醫療費用的 200% 以上。

臨床路徑

臨床路徑是指以循證醫學與臨床指南為基礎，針對某種疾病建立一套規範化、标準化的治療流程與治療模式。

自費率

自費率是指醫保目錄等級為自費的三大目錄費用之和(含不符合限定範圍用藥條件的藥品的費用)與醫療總費用的比值。

高套分值

高套分值是指醫療機構通過調整主診斷、虛增診斷、虛增手術等方式使病案進入費用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。

編碼低套

編碼低套是指醫療機構因診斷漏填、主診斷選擇錯誤、手術漏填、主手術選擇錯誤等問題導緻病案進入較低病種的情況。

分解住院

分解住院是指醫療機構對尚未達到出院标準的患者辦理出院，間隔較短時間以相同診斷再次入院治療上一次住院未完成治療的疾病的行為。

預算點值

預算點值在每年年初确定，基于該支付方式覆蓋的住院總費用，建立醫保資金的預估模型、支撐醫保基金全面預算管理，是定點醫療機構落實醫保過程控制的重要指标。

結算點值

DIP 結算點值在每年年終或第二年年初确定，以醫保總額預算為前提，用于計算支付标準，與定點醫療機構進行年度清算。

病種組合變異系數(CV)

病種組合變異系數反映每個DIP細分組之間和之内的資源消耗差異，可通過設定CV值的阈值篩選出需要進一步分型的組别。

病例組合指數(CMI)

病例組合指數是指醫院的出院病人例均權重，跟醫院收治的病例類型有關。CMI指數越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。

公

式

病種分值

公式:RWi=mi/M

其中，M 為全部病例平均住院費用，mi為第i類病種組合内病例的平均住院費用。

預算點值

公式:預算點值均值=加權平均年度住院總費用/∑(DIP分值x對應病種病例數量)

結算點值

公式:結算點值均值=（當年醫保基金可用于DIP付費總額/醫保報銷比例）/∑(DIP分值x對應病種病例數量)

編碼套高指數

編碼套高指數=1-max[(醫療機構編碼套高問題占比-編碼套高問題占比下四分位數)/(醫療機構編碼套高問題占比最大值-編碼套高問題占比下四分位數)，0]

編碼套低指數

編碼套低指數=1-max[(醫療機構編碼套低問題占比 - 編碼套低問題占比下四分位數)/(醫療機構編碼套低問題占比最大值- 編碼套低問題占比下四分位數)，0]

來源：浚醫運營科

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