欄目簡介

彤心飛傳是“心在線”與天津醫科大學第二醫院心髒科劉彤教授、鄭州大學附屬洛陽中心醫院心内科谷雲飛教授合作推出的一檔深度資訊新專欄。将由劉彤教授從JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等國際權威雜志提供的海量信息中，每周精選出一篇最貼合國内臨床現狀、最能滿足國内心髒科醫生需求、最有指導意義、極富争議性等熱點話題，由谷雲飛教授整理文獻資料，傳達出最準确的關鍵點，再由劉彤教授給出精彩點評。在這裡，你還可以聽到谷雲飛教授和劉彤教授的聲音，絕對堪稱美妙的享受哦。

T1MI與T2MI：不同的病理機制，不同的預後

急診室就診患者中約10%疑似急性心肌梗死（AMI）^[1]，而MI患者臨床風險較高，因此需要盡快明确診斷，必要時進行有創治療。全球心肌梗死定義根據病理生理機制将AMI分為1型、2型MI（T1MI，T2MI）^[2]。T1MI主要由于冠狀動脈斑塊急性破裂導緻血栓形成所緻，T2MI則由于各種原因導緻的心肌需氧與供氧的不平衡所緻。對于T1MI多需要急診介入治療來改善患者預後，而T2MI由于存在多種病因，臨床情況各異，對此類患者進行急診介入治療不但無臨床證據支持，還可能對患者産生不利影響。因此，臨床工作中需要仔細鑒别兩類MI患者。

T2MI的可能病因包括心律失常、休克、冠狀動脈痙攣以及其他原因等。既往研究提示，所有MI患者中有2%~30%的患者為T2MI^[3]。診斷MI時肌鈣蛋白升高常常作為必備條件，但并不能鑒别不同類型的MI。既往研究[4^[4，5]。表明，和T1MI相比，T2MI患者的年齡更高、女性患者更多，同時臨床症狀更多。此外，早期研究還發現T2MI患者的臨床預後較差，4年死亡率可高達50%^[5-8]。

以上情況都表明準确區分兩種不同類型的MI對于指導臨床治療具有重大意義，正确鑒别兩種MI對于急診科及心血管醫師而言無疑存在較大挑戰。

T2MI臨床情況更複雜，三項指标可預測

近日，《歐洲心髒雜志》在線發表的一篇研究^[9]通過對大量疑診MI患者進行前瞻性分析，探讨T2MI患者的臨床特征以及心血管預後情況，同時試圖通過患者臨床相關資料進行兩種MI的鑒别，從而指導臨床醫師做出相關治療決策。

研究數據來自歐洲BACC研究。所有疑診MI患者按照ESC指南建議進行臨床處理，接受心電圖檢查、心電監護、入院時及入院後3小時高敏肌鈣蛋白（hs-TnT）檢測、影像學檢查等。在1548例疑診MI患者中有188例診斷為T1MI，99例患者最終診斷為T2MI，基線資料見圖1。T2MI組的患者年齡明顯高于T1MI組，且女性、房顫比例更高，但冠心病病史比例較低，無典型放射痛、超聲心動圖或心電圖無明顯異常的比例高。

而對于hs-TnT水平，T2MI組也低于T1MI組，尤其入院後3小時的水平（108.4 ng/L vs. 505.3 ng/L）。在T2MI組中有38%的患者接受冠脈造影且無一例患者接受介入治療，T1MI冠脈造影比例達86.7%。T2MI患者的病因主要為嚴重高血壓、心律失常和急性失代償性心力衰竭。

圖1. 兩組MI患者的基線資料。

與T1MI組和非心肌梗死患者相比，T2MI的患者年齡更大（72 vs.63歲，P<0.001），女性患者更多（48.5% vs. 36.5%，P=0.023），高血壓比例更高（77.8% vs.65.3%，P=0.015），充血性心力衰竭、房顫比例更高（25.3% vs. 13.5%，P=0.002；34.3% vs. 17.2%，P<0.001），腎功能更差（eGFR 62.88 vs. 79.6ml/min/1.73㎡，P<0.001）。

對于非MI、T1MI、T2MI的患者分别統計死亡、MI、PCI及心髒疾病再入院等終點，發現兩組MI患者的1年死亡率均高于非心梗患者，而T1MI、T2MI兩組無明顯差異（見圖2）。

圖2. MI、T1MI、T2MI患者發生臨床事件的生存曲線。

為了更好地鑒别兩種類型MI，研究中引入了logistic回歸模型。應用ROC曲線獲得的最佳hs-TnT截點值在入院時為≤40.8 ng/L，1小時為≤68 ng/L，而3小時為≤330.9 ng/L。在單變量logistic回歸模型中，女性、高脂血症、MI病史、房顫、無典型放射痛、無CAD病史、基線、1小時及3小時的hs-TnT水平是T2MI的最強預測因素（見圖3）。多元logistic回歸模型中，女性、無典型放射痛、基線hs-TnT水平≤40.8 ng/L是T2MI的預測指标（見圖4）。該模型的AUC值達0.71，優于以上指标單獨使用。将上述三個指标轉換為二進制變量，每個指标以1分計算，積分3分的患者為T2MI的可能性為72%，而0分患者為T2MI的可能性僅為5%（見圖5）。

圖3. 單變量回歸模型中各指标對于T2MI的曲線下面積。

圖4. 多元logistic回歸模型中預測T2MI的最有意義的指标。

圖5. 不同積分患者T2MI的發生率。

以上研究結果提示：1. T2MI患者具有較為複雜的臨床情況，心血管風險同樣較高。2.目前如何快速鑒别兩種類型心肌梗死具有挑戰性，應用性别、肌鈣蛋白和有無典型放射痛構建的積分系統可以協助臨床醫生進行鑒别。

圖6. 研究内容概要。

劉彤教授點評

自2007年以來共發布了3版全球心肌梗死統一定義，最新版發布時間為2012年，雖已時隔多年，但應用并不廣泛。實際上，臨床實踐中仍使用急性ST段擡高型心肌梗死和非ST段擡高型心肌梗死的分類方法，主要原因可能是早期無法準确識别急性心梗的發病原因，無法早期鑒别自發性T1MI與氧供氧需失衡所緻的T2MI。

有些急性心梗病例可能存在混合性因素，即某種誘因引發自發性心梗，無法明确心梗的類型。自全球心肌梗死統一定義提出後，開展了多項流行病學研究，探究T1MI、T2MI的發病率及鑒别标準。這些研究存在一定的缺陷，多為回顧性調查研究，前瞻性研究比較少。本文所涉及的研究為前瞻性隊列研究，詳細分析了T1MI、T2MI的主要鑒别因素，提出了新型危險評分系統，包括女性、無典型放射痛、基線hs-TnT水平≤40.8ng/L三項指标。并通過這一評分系統判斷急診患者是否需要行早期介入治療，臨床意義較大。

衆所周知，T1MI需行早期冠脈造影，進行早期幹預，而T2MI需對原發疾病進行早期處理，即使行冠脈造影，其支架植入率也較低。本研究結果也證實了這一結論，38%的T2MI患者接受了冠脈造影，但無人接受即刻血運重建。提示我們，大部分T2MI患者無需早期血運重建治療，而早期對原發疾病的幹預可能更為重要。

本文創新之處在于，除了評估心律失常、心衰、高血壓等傳統因素外，也對T2MI其他繼發性因素進行了評估，包括貧血、感染等，豐富了T2MI病因學證據。但該研究也存在一定缺陷，缺乏遠期随訪數據，且未對這一評分系統進行前瞻性隊列驗證。期待後續研究對這一評分系統進行進一步驗證。

❂ 專家簡介

劉彤，天津醫科大學第二醫院心髒科主任醫師，副教授，天津心髒病學研究所心房顫動診療中心副主任。美國Cedars-Sinai醫學中心醫學博士/博士後，天津醫科大學博士生導師。主要從事心髒起搏與射頻消融、心房顫動的基礎和臨床研究。現任中華醫學會心髒起搏與電生理分會青年委員、中華醫學會心髒起搏與電生理分會房顫工作組委員、中國心電學會委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會青委會常務委員、中國心力衰竭學會常務委員兼秘書、中國心髒聯盟暈厥學會委員。承擔國家自然科學基金項目3項，獲天津市科技進步獎2項，在JACC等SCI雜志發表第一作者及通訊作者論文60餘篇，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。

谷雲飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心内科副主任，副主任醫師，現任中國醫師協會心髒重症委員會青年委員、中國老年保健醫學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫促會心律與心電分會網絡心電學組副主任委員、海醫會心髒重症委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，《實用心電學雜志》、《醫師在線》雜志編委，洛陽心髒網、循環在線微信公衆平台主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發表各類論文20餘篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心内科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。

參考文獻

1.Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: TaskForce for the Management of Acute Coronary Syndromes in patients presentingwithout persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,2016;37:267–315.

2. Thygesen K, AlPert JS, Jaffe AS, et al.ESC Committee for practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J,2012;33:2551–2567.

3. Sandoval Y, Smith SW, Thordsen SE, et al. Supply/demand type 2 myocardialinfarction: should we be paying more attention? J Am Coll Cardiol,2014;63:2079–2087.

4. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction. Am J Med 2013;126:789–797

5. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al.Sensitive troPonin assay and the classification of myocardial infarction. Am JMed,2015;128:493–501e3.

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7. Sarkisian L, Saaby L, Poulsen TS, et al. Clinical characteristics and outcomes of patientswith myocardial infarction, myocardial injury, and nonelevated troponins. Am JMed,2016;129:446 e5–e21.

8. Gaggin HK, Liu Y, Lyass A,et al. Incident type 2 myocardial infarction in a cohortof patients undergoing coronary or peripheral arterial angiography. Circulation,2017;135:116–127.

9. Johannes TN, Nils AS, Nicole R, et al.Discrimination of patients with type 2 myocardial infarction.Eur Heart J,2017; 0:1–7 doi:10.1093/eurheartj/ehx457. [Epub ahead of print]

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 崔鳳娟

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