澎湃新聞資深記者 王選輝

陳浩（化名）投保重疾險的三家保險公司中，合同條款中對“惡性腫瘤”的表述一模一樣，但他患病後，兩家給與了認定理賠，另外一家則認為不符合标準予以拒賠。

拒絕理賠的保險公司——和諧健康保險股份有限公司福建分公司理賠人員表示，公司認為病理結論達不到合同約定的“惡性腫瘤”的标準。對于為何其他兩家保險公司予以理賠，該工作人員表示，如不服理賠建議，建議投保人到法院提起訴訟解決糾紛。

福建省立醫院出具的關于陳浩的病理報告診斷：“腸神經内分泌瘤（G1），浸潤粘膜層至粘膜下層”。本文圖片均來自澎湃新聞記者王選輝

查出腸癌後兩家理賠一家拒賠

陳浩是福建福州人，今年46歲。他的妻子陳娟（化名）說，她保險意識比較高，2006年就開始為自己和家人購買重疾險。直至2020年，她先後為陳浩在中國平安人壽保險股份有限公司（簡稱“中國平安人壽”）、中國人民健康保險股份有限公司（簡稱“中國人保健康”）、和諧健康保險股份有限公司（簡稱“和諧健康保險”）購買了不同額度的重疾險。

2020年7月9日，陳浩獲中國人保健康的重疾險理賠30萬元。

其中，和諧健康保險購買于2014年8月，保險産品名稱為“和諧健康之尊定期防癌疾病保險”，首年交保1232元，保險期為20年，保額為20萬，癌症确診将給付20萬元。

2020年5月，陳浩去醫院做腸胃鏡檢查，發現腸内有小腫物。7月份初，陳浩在福建省立醫院完成了切除手術，醫院出具的病理診斷中顯示為：（直腸，ESD）腸神經内分泌瘤（G1），浸潤粘膜層至粘膜下層，手術标本側切緣及底且緣未見病變累及。

8月份中上旬，陳浩分别向中國平安人壽、中國人保健康申請理賠，兩家公司均認定該病理診斷屬于直腸癌G1期，符合合同約定的“惡性腫瘤”的标準，予以理賠，共計賠償保額及醫藥費約208萬元。

然而，在向和諧健康保險申請理賠時，陳浩卻收到了“拒賠函”，拒賠理由是“不構成賠償條件”。

澎湃新聞比對三家保險公司合同後發現，關于“惡性腫瘤”的表述一緻。“同樣的保險條款，同樣的疾病，為何理賠時會存在區别呢？” 陳娟很詫異。

陳浩妻子投保的和諧健康保險重疾險合同中關于“惡性腫瘤”的表述與其他兩家保險公司一緻。

拒賠公司答複：達不到标準，不服可去起訴

三家保險公司對于“惡性腫瘤”的表述均為：“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明确診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》的惡性腫瘤範疇。”

其中，下列疾病不在惡性腫瘤保障範圍内： 1) 原位癌； 2) 相當于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病； 3) 相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何傑金氏病； 4) 皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）； 5) TNM 分期為 T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

澎湃新聞注意到，以上對于“惡性腫瘤”的表述源于2007年中國保險行業協會與中國醫師協會共同組成“重疾險專家委員會”研究制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（下稱“規範”），是我國首個重疾險行業規範性操作指南，對惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進行了标準化規範，以保障重疾險中的25種疾病的定義及理賠标準完全相同。

此前有媒體報道，規範出台的背景是由于各家保險公司對重大疾病保險定義存在差别，造成保險人和被保險人理解上的差異，也讓一些營銷誤導行為有機可乘，導緻大量保險理賠糾紛的發生。

10月29日，澎湃新聞随陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示，陳浩的情況雖達到浸潤，但“破壞周圍細胞”的表述沒有，相關理賠申請已向總公司彙報，總公司認為病理結論達不到合同約定的“惡性腫瘤”的标準。

對于其他兩家保險公司已賠付，為何和諧健康不予理賠的質疑，理賠人員表示，公司認定病理結論還是沒有達到公司認定的标準，如對理賠決定不服，可以向法院提起訴訟。

和諧健康保險福建分公司。

對于上述情況，陳娟也向福建省保監會進行了投訴。處理投訴的工作人員表示，監管部門是針對保險公司的違法違規進行監管，而保險公司不予理賠這種情況屬于民事糾紛，如果消費者沒有和保險公司協商一緻，可以向消費者權益保護中心申請免費調解。如果再協商不一緻，最有效的辦法還是到法院訴訟解決。

陳娟表示，接下來将繼續向相關部門投訴，同時做好到法院提起訴訟的準備。

責任編輯：朱遠祥

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