一、定義：

是一種進行性進展的不完全可逆的呼吸氣流受限性肺疾病。肺功能檢查對明确是否存在不完全可逆的氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑後如第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）＜70%，表明存在不完全可逆的氣流受限。慢支和阻塞性肺氣腫是導緻COPD最常見疾病。

二：病因：（與吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應以及個體易患因素有關。）

1：外因（環境因素）：①吸煙是最重要危險因素（因不是所有吸煙者都發生COPD故提示個體易患性具有重要作用）。②吸入職業粉塵和化學物質濃度過大或時間過長。③室内/外空氣污染（廚房通風差時生物燃料木柴煤可增加患病風險）。

2：内因（個體易患因素）：氣道高反應性/遺傳因素/肺發育生長不良。

三：發病機制/病理/病理生理學：

1：發病機制：煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現異常炎性反應。COPD可累及氣道、肺實質和肺血管，表現為以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主慢性炎性反應。

2：病理：累及氣道/肺實質/肺血管。①小氣道狹窄阻塞：中央氣道（氣管、支氣管以及内徑大于2～4 mm的細支氣管）表層上皮炎性細胞浸潤，黏液分泌腺增大使黏液分泌增加。在外周小氣道（内徑小于2 mm的小支氣管和細支氣管）内慢性炎症緻氣道壁損傷和修複反複發生緻氣道壁重構氣道狹窄、加上管腔粘液栓等使小氣道阻力增高。②阻塞性肺氣腫（肺實質）：a：終末細支氣管狹窄緻其遠端的呼吸性細支氣管囊狀擴張的小葉中央型肺氣腫；b：呼吸性細支氣管所屬的肺組織包括肺泡管/肺泡囊/肺泡，全部擴張的全小葉型肺氣腫。病情較輕時常發生于肺上部區域，進展後累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。③肺血管：以血管壁的增厚為特征，早期即可出現。表現為内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎性細胞浸潤。晚期繼發肺心病，并可出現多發性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞症。

3：病理生理：中央氣道慢性炎症緻黏液分泌增多和纖毛功能失調導緻慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎症、纖維化和管腔分泌物增加緻氣道阻塞氣流受限，小氣道阻塞緻氣體陷閉緻肺泡過度充氣緻阻塞性肺氣腫，過度充氣使肺總量/殘氣容積/功能殘氣量增加和吸氣容積下降，導緻阻塞性通氣功能障礙。大量肺泡壁斷裂緻肺泡毛細血管破壞，剩餘毛細血管受肺泡膨脹擠壓而退化，緻肺毛細血管大量減少，導緻生理無效腔氣量增大；也有部分肺區雖有血流但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換導緻血液分流緻通氣/血流比例失調，導緻換氣功能障礙。随着疾病進展氣道阻塞、肺實質和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進一步下降緻低氧血症及高碳酸血症，最終出現呼吸衰竭。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管内膜增生，發生纖維化和閉塞造成肺循環重構。COPD後期出現肺動脈高壓，進而發生慢性肺原性心髒病右心功能不全，後可出現多發性肺細小動脈原位血栓形成，急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞症。

四：臨床表現

1：症狀：一般均有慢性咳嗽咳痰症狀。少數肺功能顯示明顯氣流受限但無咳嗽症狀。氣短/呼吸困難是COPD标志性症狀。早期僅活動後出現，後期日常活動甚至休息時也感氣短/呼吸困難。急性加重期支氣管分泌物增多進一步加重通氣功能障礙，出現喘息及肺性腦病表現。

2：體征：早期可無異常體征，雖疾病進展出現阻塞性肺氣腫體征，聽診呼氣延長提示明顯的氣流阻塞和氣流受限。并發感染時肺部可有濕羅音，合并哮喘者可聞及哮鳴音。如劍突下出現心髒搏動心音較心尖部明顯增強提示并發肺源性心髒病。

3：輔助檢查：

①肺功能檢查　對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具重要意義。a：氣道阻塞和氣流受限是用第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）/第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）的降低來确定的。其中用FEV1/FVC%評價氣流受限，吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC＜70%提示不能完全可逆的氣流受限。用FEV1%預計值對COPD病情嚴重程度進行分級。b：肺總量（TLC）/功能殘氣量（FRC）/殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，RV/TLC增高提示肺過度充氣為阻塞性肺氣腫特征性變化。（因TLC增加不及RV增加程度高故RV/TLC增高）。c：一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。d：支氣管舒張試驗　以吸入短效支氣管舒張劑後FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200 ml為支氣管舒張試驗陽性判斷标準。臨床意義為：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒别或提示二者可能同時存在；②不能可靠的預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展；③因受藥物治療等因素的影響，敏感性和可重複性較差。

②胸部CT檢查　高分辨CT（HRCT）對辨别小葉中心型或全小葉型肺氣腫及确定肺大疱的大小和數量有很高的敏感性和特異性，對判斷肺大疱切除或外科減容手術的指征有重要價值。最主要臨床意義在于排除其它具有相似症狀的呼吸系統疾病，即幫助鑒别别診斷。

五：診斷/鑒别診斷/病情評估：

①診斷：據吸煙等發病危險因素、臨床症狀、體征及肺功能檢查、影像學檢查等綜合分析才能确定診斷。持續性氣流受限（不完全可逆的氣流受限）是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥後FEV1/FVC＜70%可确定為持續性氣流受限（不完全可逆性氣流受限）。少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等症狀，僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC＜70%并且除外其他疾病後可診斷。

②鑒别診斷：需排除其它已知病因或具有特征病理表現的氣道阻塞和氣流受限性疾病。如支氣管哮喘/支氣管擴張/肺結核病/彌漫性泛細支氣管炎/閉塞性細支氣管炎。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者因氣道炎症持續存在導緻氣道重塑發展為固定性氣流受限，表現為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點，目前認為其可能為COPD的臨床表型之一。

③并發症：呼吸衰竭/肺性腦病、肺動脈高壓/慢性肺源性心髒病/右心功能不全/靜脈血栓栓塞症、自發性氣胸。

④COPD病程分期：（1）穩定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或症狀較輕。（2）急性加重期：在疾病過程中，病情出現超越日常狀況的持續惡化，通常指患者短期内咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎症明顯加重的表現。

⑤穩定期COPD病情嚴重程度評估：采用綜合指标體系評估（包括症狀/肺功能/急性加重風險）以下主要介紹肺功能評估：

慢阻肺嚴重程度肺功能評估

依據評估結果選擇穩定期主要治療藥物見下表：

穩定期慢阻肺藥物選擇

鐵營醫院急診（李雪峰）2022.2.28（個人總結，供臨床參考，歡迎指正）

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