新生兒黃疸

黃疸這個詞相信大家都聽說過，比如隔壁鄰居王大娘剛出生的孫女得了黃疸，街道對面的李大爺因為肝病也黃疸了。可是大部分朋友都不知道黃疸到底是怎麼一回事，今天趙醫生将有關黃疸的知識進行了總結歸納，并結合臨床知識，盡量用通俗的語言講給大家聽（本文篇幅略長，請大家耐心觀看）。

那麼，什麼是黃疸？黃疸其實是由于各種原因引起血清膽紅素升高，出現鞏膜、黏膜和皮膚黃染，是臨床上常見的一種症狀和體征。

什麼又是膽紅素呢？膽紅素是人體血紅蛋白及其他血紅素蛋白中的血紅素在巨噬細胞或其他網織内皮細胞及肝細胞中的代謝産物，是臨床上判定黃疸的重要依據，也是肝功能檢測的重要指标。成人平均每日産生250-300mg的膽紅素。

可見膽紅素是我們自身産生的物質，但是大家需要注意的是高濃度的膽紅素具有細胞毒性，可以對大腦和神經系統造成不可逆的傷害，這就是為什麼黃疸時我們要積極降黃的原因。

我們血清總膽紅素的正常值為 1.7~17.1μmol/L，當膽紅素升高但是在 17.1~34.2μmol/L時，肉眼很難發現，稱為隐性黃疸；當血清膽紅素超過34.2 μmol/L時，可以出現肉眼可見的黃疸，我們稱之為顯性黃疸。

通過前面簡單的介紹，我們現在應該對黃疸有了一個初步的印象，黃疸就是因為血清中膽紅素升高進而表現為皮膚、粘膜黃染的症狀，元兇在于膽紅素升高，膽紅素具體來源又是哪裡呢？主要來源有兩條：約80%~85%膽紅素來源于血循環中衰老的紅細胞，另一部分膽紅素來自肝細胞中血紅素蛋白質分解以及骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白，這部分膽紅素也被稱為旁路膽紅素，約占總膽紅素的15%。

膽紅素代謝途徑的了解是找到黃疸病因、制定診療方案的基礎，膽紅素代謝途徑任何一個環節出了問題都有可能造成黃疸，整個代謝途徑趙醫生總結為：一條大路分三段，一條小路迂回來！一條大路隻是由膽紅素産生到排除體外的過程，一條小路是指膽紅素的肝腸循環。這個總結不僅有利于大家理解和記憶，也正好對應了黃疸的分類。接下來我一一為大家講解。

第一段：肝前性黃疸

第一段是指膽紅素産生到肝髒攝取前的階段，來源于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞吞噬血循環中衰老的紅細胞，血紅蛋白暴露出來，在組織蛋白酶的作用下血紅蛋白被分解為血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下生成膽綠素，膽綠素再還原成為膽紅素。

此時的膽紅素不具備水溶性，因此不能由腎髒排出，我們稱此時的膽紅素之為非結合膽紅素（UCB）或者間接膽紅素。因此正常情況下我們的尿液中是不存在UCB的。UCB在血液中與清蛋白結合後經血液運輸至肝髒，第一段旅途就此結束。

紅細胞破壞

在這一階段發生的黃疸我們稱之為肝前性黃疸，膽紅素來源于紅細胞，因此任何導緻紅細胞破壞增加而發生溶血的疾病都能發生黃疸，因此這各階段的黃疸又稱為溶血性黃疸。按照發病誘因的不同，可分為先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多症；獲得溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血後的溶血及蠶豆病、蛇毒、陣發性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血等。

因為大量紅細胞被破壞，生成過量的非結合膽紅素，遠超過肝細胞攝取、結合、轉化和排洩的能力，因此肝前性黃疸特點是血清中膽紅素以非結合膽紅素升高為主，結合膽紅素（後面會提到）輕度升高或正常，尿中尿膽原顯著增加。

在治療方面，針對不同的發病機制采取不同的治療方案，主要包括造血細胞本身異常導緻肝前性黃疸的治療、紅細胞膜病變導緻肝前性黃疸的治療、造血幹細胞基因突變導緻肝前性黃疸治療、脾功能亢進導緻肝前性黃疸的治療等等。

第二段：肝細胞性黃疸

第二段是指肝髒攝取膽紅素到将其排出的階段，肝髒作為人體重要的解毒器官，重要的作用之一就是對膽紅素攝取、結合、轉化和排洩，由于肝髒原因導緻的黃疸我們稱之為肝細胞性黃疸。

當非結合膽紅素被肝髒攝取後，與清蛋白分離，在肝細胞與肝血窦之間的Disse間隙攝取與Y蛋白和Z蛋白結合。其複合物被運送至内質網，在葡萄糖醛酸基轉移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結合轉化成為水溶性結合物，此時的膽紅素稱為結合膽紅素(CB)或直接膽紅素。由于CB有較強的親水性，可通過腎小球濾過從尿中出。

在這一階段内，凡能造成肝細胞功能障礙，影響膽紅素攝取、結合和排泌的疾病均可引起肝細胞性黃疸，常見于各種肝實質性疾病， 如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、中毒性肝炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病(如肝豆狀核變性、血色病等)、全身感染性疾病導緻的肝髒損害以及各種原因導緻的肝硬化、肝髒腫瘤等，其中病毒性肝炎約占肝細胞性黃疸病因的90%以上。

本階段由于肝功能不全，造成血非結合膽紅素升高，且由于肝細胞的腫脹，毛細血管堵塞或毛細膽管與肝血窦直接相通，部分結合膽紅素反流到血循環，造成血清結合膽紅素水平增高。通過肝腸循環到達肝的膽素原也可經過損傷的肝進入體循環并從尿中排出。因此，肝細胞性黃疸患者血中非結合和結合膽紅素均增高，尿中尿膽原常增加，但是如果疾病很重，可因肝内淤膽導緻尿膽原減少或缺如。

黃疸

治療方面，一般治療和針對病因治療兩部分， 一般治療包括卧床休息，飲食以高熱量、高蛋白、高糖、低脂肪低膽固醇和維生素豐富易消化的食物為主，避免肝損害藥物及生活習慣等；病因治療主要針對肝病原發病因進行治療，比如酒精性肝病的治療最首要的是戒酒，對病毒性肝 炎患者，如慢性乙型肝炎，則需要抗病毒治療。

第三段：膽汁淤積性黃疸

第三段是指膽紅素從肝髒排出後到由腸道排出體外的階段，因為這階段的黃疸多是由于膽道梗阻導緻的，因此被稱為膽汁淤積性黃疸或者肝外梗阻性黃疸。

結合膽紅素由肝髒排除後随膽汁排洩至腸腔，在回腸末端腸道菌群的作用下脫去葡萄糖醛酸，形成尿膽原，大部分尿膽原從糞便排出，稱之為糞膽原。

本階段的黃疸多是由于膽管梗阻導緻的，比如膽管結石、膽管腫瘤、胰腺腫瘤壓迫等。肝髒排洩的結合膽紅素無法有膽管排至腸道，逆流至血液，導緻血中膽紅素升高，并且以結合膽紅素升高為主，腸肝循環減少，尿中尿膽原減少或卻無。

治療方面最重要的就是解除梗阻，比如膽管結石需要将結石取出，膽管癌行外科手術或膽管支架置入治療等，待梗阻解除、膽道通常後黃疸自然就好轉了。

一條小路：肝腸循環

前面我們提到了，大部分尿膽原從糞便以糞膽原的形式排出，但約10%~20%尿膽原可被腸粘 膜重吸收，經門靜脈入肝，再通過膽道排入腸道，構成腸肝循環。小部分尿膽原經體循環随尿排出。 這個過程我們稱之為肝腸循環。

總結一下，本文内容基本涵蓋了關于黃疸的相關知識，包括黃疸及相關概念，膽紅素的産生及代謝途徑，黃疸的分類及相應的膽紅素特點、病因以及相應的治療原則，希望能夠幫助到大家，謝謝！

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