【前言】

弊号很久沒有正兒八經的推送案例分享了，我知道關注弊号的朋友都很願意看案例分享，也不是我凡爾賽，手頭上的确積攢着不少令人“拍腿叫絕”的經典案例，奈何由于種種原因（lǎn），尚未成文。最近，很高興看到醫院即将設立血栓專病門診，于是又想起一個經典案例，不吐不快。

關于血栓的相關指南和共識，無論是在内科（呼吸科、心内科、血液科等），還是在外科（創傷骨科、血管外科等），甚至還有生殖科，都有不同的專科醫師在關注和推進該病的診斷和治療，血栓性疾病确實是一個涉及多學科的問題。其中，由中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會呼吸醫師分會編寫的《肺血栓栓塞症診治與預防指南》，明确指出了求因診斷的相關檢查，甚至對這些試驗項目的影響因素都作了闡述，寫得很好。

本案例就充分體現了求因診斷的重要性。

【案例經過】

1.現病史：男，14歲，自述于21天前無明顯誘因下，出現右側下肢脹痛，呈陣發性，活動時加重，休息時好轉，無呼吸困難，無胸悶氣促等不适，遂于2017年12月26日至某某附屬醫院就診，肺動脈CTA檢查：1.右下肺動脈主幹及基底段各分支、左下肺動脈主幹不完全栓塞，2.左側少許肺炎。靜脈彩超：右下肢深靜脈血栓形成。診斷：1.右下肢深靜脈血栓形成，2.肺動脈栓塞；建議手術治療，家屬未同意，予以對症保守治療，效果欠佳，症狀反複出現，1天前再次出現左下肢疼痛，活動時加重，為求進一步診治到我院就診。

2.體格檢查：神志清醒，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，肝脾肋下未觸及，左側下肢大腿、小腿均廣泛腫脹，組織張力高，呈非凹陷性，皮色泛紅，皮溫較健側稍高，無水泡，未見明顯淺靜脈曲張，無皮膚色素沉着，無皮膚潰瘍，輕壓痛。股動脈、腘動脈搏動正常。

3.既往史：2015年因肺栓塞在某某附屬醫院住院治療，好轉後出院。否認高血壓、冠心病、糖尿病史。

4.實驗室檢查：血常規：WBC 10.14×10^9/L、RBC 4.28×10^12/L、HGB 129.2g/L、淋巴細胞比例0.136，中性粒細胞比例0.771，超敏C反應蛋白58.04mg/L，提示炎症；凝血四項基本正常，D二聚體定量25804ng/mL；肝腎功能、電解質未見明顯異常。凝血功能詳見下表。

表1：患者入院時凝血功能結果

5.處理經過

（1）放慢鼠标，發散思維，方能發現蛛絲馬迹。如果說做科研有時也看運氣，那麼發現和解決臨床問題也要看運氣。這天正好輪轉到凝血崗，審核報告時，忽然發現一個年輕患者，住在血管外科，凝血四項完全正常，唯獨D二聚體顯著升高。直覺告訴我們，這個患者可能不簡單，于是翻看了一下診斷，“血栓”二字映入眼簾！本來嘛，血栓病人住在血管外科，檢驗科醫生還有什麼必要多此一舉呢？但是，正是患者14歲的年齡和血栓的診斷放在了一起，不得不引起了我的強烈關注！這個患者，不簡單，一定要追查到底！

首先加做了抗凝血酶（AT），結果就是那麼巧，顯著降低，為41%，太好了！但是不要忽視了，他此時仍屬于血栓形成的急性期，且使用了肝素抗凝，這兩方面的因素理論上都可使AT減低！進一步追查，發現其父親也有肺栓塞和下肢深靜脈血栓病史，還有什麼可說呢？繼續深入挖掘吧。于是與患者父親詳細溝通，征得知情同意後，對包括患者在内的三代家系共6名成員進一步調查。

（2）嚴謹求實，排除診斷，終得基因測序相助。考慮到東方人群遺傳性易栓症的最常見因素，包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等抗凝蛋白的缺乏，而獲得性易栓症最常見的因素，還是抗磷脂抗體綜合症和腫瘤。于是進一步對6名家系成員檢測蛋白C和蛋白S活性，結果均為正常，而狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體，腫瘤相關篩查均為陰性。更令人欣喜的是，在三代人中，均發現有AT活性和抗原同時降低的表現，分别為患者、患者父親、患者祖母。詳細檢查見表1。

最終，在華中科技大學同濟醫院唐甯老師和王雄老師的幫助下，進行了AT蛋白的基因測序，結果表明，SERPINC1基因發生了錯義突變，導緻第462位氨基酸由野生型的半胱氨酸（Cysteine，Cys）突變為酪氨酸（Tyrosine，Tyr），至此，可以明确診斷為遺傳性易栓症：遺傳性I型抗凝血酶缺乏症。基因測序結果見圖1。

（3）求因診斷，精準定位，為長期有效治療打下堅實基礎。正如遺傳性出血性疾病，例如血友病一樣，遺傳性易栓症當前也沒有治愈手段，但是仍然可以通過長期的抗凝治療，使機體免于血栓性疾病的發生。而本案例中的患者，正是由于沒有對血栓的病因确診，也沒有采取恰當和長期的治療，才會一再複發，乃至于危及生命。患者在接受介入手術取栓後，出院仍長期服用利伐沙班治療，随訪至今，沒有再發血栓。

耐人尋味的是，即使是相同的臨床表型，但是不同人也可能有不同的臨床症狀。例如患者的祖母，同樣也是存在基因突變，且AT活性、抗原均降低，但是她卻從來沒有發生過血栓性疾病，甚至在沒有抗凝治療的基礎上，仍然健康地生養了三個兒女。

無獨有偶，最近我們又再次發現遺傳性AT缺乏的家系，仍然是由祖母傳給兒子，再傳給孫子；但令人心碎的是，這個家系接受調查的11人中，有9人均攜帶了AT基因突變，且已有4人曾罹患深靜脈血栓病史，更有甚者，其中有1人已不幸離世。由此觀之，血栓性疾病的求因診斷，再怎麼強調都不為過。

-求因診斷在路上-

【案例分析】

1.何為易栓症？為什麼攜帶有同樣突變的家系成員并不都發生血栓栓塞症？哪些血栓病人最值得我們進行求因診斷？

易栓症（Thrombophilia）[1]是指存在抗凝蛋白缺乏、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高凝的血栓栓塞傾向。從定義來看，我們很顯然可以發現，易栓症可以分為遺傳性和獲得性易栓症。遺傳性易栓症最常見的是抗凝蛋白缺陷，包括抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症，這是亞洲人群最常見的易栓因素；而凝血因子缺陷，例如因子Ⅴ的Leiden突變（活化蛋白C抵抗），凝血酶原G20210A突變，這些在咱們亞洲人群是罕見的。而獲得性易栓症，重點包括易栓疾病和易栓因素，這點也很重要。

早在1946年，德國病理生理學家Virchow就提出了血栓形成的三大因素：“内皮損傷，血液瘀滞，高凝狀态。”其中，血液瘀滞和内皮損傷，就是我們說的易栓因素，包括制動、創傷等。在本案例家系成員中，父親和兒子均有血栓表現，但是奶奶卻從未發生過血栓性疾病。何故？進一步調查發現，父親是長途火車司機，兒子愛玩電腦遊戲，均有“制動”的因素；而相反的是，奶奶非常喜歡運動，每天都要走幾公裡路。遺傳性抗凝蛋白的缺乏，外加獲得性易栓因素的作用，可能是導緻相同的基因型，卻有不同的臨床表現的原因。

本案例中，我們敏銳的嗅覺，為患者的明确診斷和有效治療不可謂不重要。那麼，怎麼培養這種敏銳的嗅覺呢？我們需要牢記以下幾點[1]：①發病年齡輕（＜50歲）；②有明确血栓家族史；③複發性血栓；④罕見部分血栓（除下肢深靜脈血栓外）；⑤無誘因的血栓；⑥女性口服避孕藥或絕經後激素治療後的血栓；⑦複發性不良妊娠（當然要注意排除抗磷脂抗體綜合症），⑧口服華法林時發生皮膚壞死；⑨新生兒爆發性紫癜。對于我們檢驗醫生來說，第一條，發病年齡輕（我更多關注的是45歲以下的）是最重要的，因為有無家族史、是否複發等因素不是不重要，而是這些資料檢驗科醫生不容易獲得。

2.在易栓症的診斷和治療中，還有多少誤解等着我們去澄清？

血栓急性期可消耗抗凝蛋白，引起相關檢測結果降低，而抗凝藥物也可以影響抗凝蛋白的檢測。例如普通肝素和低分子肝素可結合抗凝血酶，從而短暫影響抗凝血酶活性，維生素K拮抗劑如華法林，也可以影響蛋白C和蛋白S的合成。指南建議[2]，應避免在使用上述藥物時檢測抗凝蛋白，而建議停用肝素24小時後方宜檢測抗凝血酶活性，維生素K拮抗劑停用2-4周，且INR正常，方宜檢測蛋白C和蛋白S。

那麼，患者住院期間，還有必要檢測抗凝蛋白以求因診斷嗎？竊以為，答案是肯定的。即使住院期間是血栓急性期和相關抗凝藥物使用期，但如果此時不查，患者康複出院後，試問又有多少人還會樂意進一步檢查呢？退一步說，血栓急性期肝素抗凝效果不佳，例如本案例就二度手術取栓，肝素抗凝效果不佳的原因，正是由于抗凝血酶缺乏所緻，所以求因不僅有利于診斷，更有利于治療。實際上，急性期對抗凝蛋白的消耗，和遺傳性抗凝蛋白缺乏，兩者的實驗室檢查還是有顯著差異的。

易栓症病人查凝血因子Ⅴ活性，肝素抗凝治療病人查凝血因子Ⅹ活性？檢驗科醫生有必要澄清誤解。查因子Ⅴ活性有兩個誤解，一是把凝血因子Ⅴ的Leiden突變當成了亞洲人群常見的易栓篩查因素；二是把凝血因子Ⅴ活性誤以為等同于凝血因子Ⅴ的Leiden突變。查因子Ⅹ活性，更是把檢測肝素治療的抗Ⅹa活性等同于因子Ⅹ活性。實際上，檢測抗Ⅹa活性時，是讓待測樣本中的肝素-AT形成的複合物去抑制試劑盒中的過量的Ⅹa因子，測量剩下的Ⅹa因子活性，如果剩餘的活性越高，說明肝素-AT複合物越少，抗凝效果差；反之，剩餘的Ⅹa活性低，說明樣本中的肝素-AT複合物多，抗凝效果佳。這就是抗Ⅹa的由來。

說到這，還是得提一下，肝素本身是沒有抗凝效果的！肝素的抗凝是和抗凝血酶結合以後，使抗凝血酶的構象發生變化，暴露出與絲氨酸蛋白酶結合的反應中心環，使抗凝效果增強2000倍。因此肝素是通過放大抗凝血酶的作用來抗凝的，無AT，不肝素。

3.為了湊夠三點，狗尾續貂，再讨論一個問題：張老師這個案例能發論文嗎？

可以明确地說，從事出凝血檢驗與臨床，是一個可以把日常工作與科研完美結合的崗位。張老師奉勸那些定崗在凝血的同仁們，好好珍惜這個機會吧，俺羨慕你們呀！從小處來說，我們從一個案例到一個家系，深入到基因層面的研究，基本上就與論文不遠了，如果運氣好，是一個新突變，那麼離SCI論文就更近了。從大處來說，例如武漢協和醫院血研所的團隊，他們做大批量的易栓病人的基因篩查，例如瑞金醫院，他們對血栓和出血病人的緻病機制的分子研究，并以此作為治療的切入點，這些都是大有可為的天地。

正所謂，小酌亦可怡情。本案例很幸運，是一個新發的突變位點，單純的實驗室檢查、基因測序，外加突變蛋白模型的構建，發了一篇小文。如果沒有出色的研究基礎和條件支撐，不妨效仿張老師，小打小鬧，開心就好。正如我的小學老師告訴我的，“皇帝老兒，老來得子，其樂融融；耕田老農，秋收多擔谷，其樂亦融融！”

有點啰嗦了……

【參考文獻】

[1]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組. 易栓症診斷中國專家共識(2012年版)[J]. 中華血液學雜志,2012,33(11):982.

[2]中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會,全國肺栓塞與肺血管病防治協作組. 肺血栓栓塞症診治與預防指南[J]. 中華醫學雜志,2018,98(14):1060-1087.

[3]Zhang F, Gui Y, Lu Y, et al: Novel SERPINC1 missensemutation (Cys462Tyr) causes disruption of the 279Cys-462Cys disulfide bond andleads to type Ⅰ hereditary antithrombin deficiency. Clin Biochem 2020, 85:38-42.

來源：凝血6因子

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