最近有個讀者——老王給我們留言，說自己碰到了一件讓他很疑惑的事。

老王走路摔跤導緻手腕骨折，雖然沒有嚴重到住院，但新農合報不了門診，所以拍片、拿藥花了940塊全得老王自己掏。

好在不久前老王買了份意外險，就去申請理賠了，疑惑的地方就在于賠的金額跟他自己算的對不上。

自己算的過程：

(940-100免賠額)×80%報銷比例=672元

但他看銀行卡收到的理賠款，隻有536塊，比他算的少了136塊。這是為什麼呢？保險公司算錯了嗎？還是他自己算錯了？

保險公司賠錯了嗎？

想要知道保險公司有沒有賠錯，我們首先要了解，意外險是怎麼賠的。

意外險能賠多少錢？有3個關鍵點：報銷範圍、免賠額、報銷比例。

免賠額就是報銷金額的門檻，比如100元，那超過100元的部分才能報。報銷比例也很好理解，比如能報80%，那扣掉免賠額後花了100，就報80塊，這兩個都比較簡單。

這裡我們着重講一下最重要、最複雜的報銷範圍，它常見的類型主要有下面這3種：

（以上為常見報銷範圍分類，具體以具體産品為準）

我們提交理賠資料後，理賠人員會把在報銷範圍内的費用整理出來，然後扣除免賠額，乘以報銷比例，最後算出能賠多少錢。

怎麼把報銷範圍内的費用整理出來，是有一定難度的。

接下來我們就用老王的這個案例，來計算下怎麼理賠的，看看這筆錢有沒有賠錯。

老王看門診總共花了940元，其中分為了兩部分：拍片850元，買藥90元。

而他買的意外險，報銷規則是這樣的：

首先，我們來看下這940塊錢有多少屬于報銷範圍内，下面分買藥和拍片兩部分來講：

老王買的藥是醫保甲類藥，可以全部納入醫保報銷範圍，也就是90元，同時，這90塊也全部算入意外險的理賠範圍。

老王拍片用了CT和核磁共振平掃，雖然是醫保目錄内的項目，但要先扣除20%不納入報銷，隻有80%的費用在醫保報銷範圍内，也就是850*80%=680元，意外險理賠時也隻算680元。

所以，老王花的940塊錢，能納入報銷範圍的就是90 680塊錢，減去免賠額再乘以報銷比例，就是老王的理賠款，也就是（90 680-100免賠額）*80%報銷比例=536元。

可以看出，保險公司的理賠金額是沒有問題的。

有朋友可能會納悶，明明拍片用的是醫保目錄内的項目，怎麼還會有20%的費用不報呢？

這跟醫保報銷的規則有關，接下來我們就來好好解釋一下。

醫保目錄内的費用，為啥醫保不報銷？

平時，很多人以為隻要是醫保目錄内的費用，醫保都能報，但這樣并不完全準确。

醫保目錄内的項目分為2種，一是全部納入報銷範圍的項目，比如甲類藥；二是部分納入報銷範圍的項目，比如乙類藥。

下面我們通過具體的例子，來解釋下兩者的區别。

全部納入報銷範圍的項目，醫保會直接按比例進行報銷，比如治療便秘常用的開塞露，就是甲類藥品，如果當地醫保能報80%，那10塊錢的開塞露醫保能報8塊錢。

而部分納入報銷範圍的項目，需要先按比例扣除一定費用，剩下部分才納入報銷的範圍，醫保隻對這剩下部分按比例報銷。

比如一些針對特定人群的頭孢類藥品，就是乙類藥，一般個人要先自付20%，納入報銷範圍的隻有80%。

即100塊的頭孢藥品隻有80塊在報銷範圍内，如果當地醫保能報60%，再計算報銷比例就隻能報80*60%=48元。

所以，如果遇到乙類藥，隻有一部分在醫保報銷範圍内的情況。那就隻有這一部分，能夠再通過意外險報銷。

常見問題答疑

看完上面文章，可能大家還會有不少的疑問。這裡我們也選了一個常見的問題，希望能夠幫助大家了解。

1、怎麼看意外險的報銷範圍？

在購買意外險前，可以看投保界面的《特别約定》或者保障責任部分，上面會标明意外險的報銷範圍：

如果顯示“限社保範圍内”，就是隻報社保範圍内的費用，如果顯示“不限社保範圍”就是社保範圍内外的費用都能報。

已經買了意外險的話，可以打電話給保險公司，通過人工客服查詢報銷範圍，或者查看自己的保單，在“保險責任”、“特别約定”條款上，也會寫意外險報銷的範圍。

寫在最後

如果老王買的意外險，可以不限報銷範圍，那就能多報一點了。

所以，建議大家選擇0免賠，100%報銷，不限社保的意外險。

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