有人不理解，胃癌就是轉移為何絕大數轉移至左側鎖骨上淋巴結，而右側很少轉移呢。這主要從淋巴循環的途徑和特殊的解剖結構決定的。胃癌的主要轉移途徑就是淋巴轉移。首先在胃周圍淋巴結轉移，然後通過特定的淋巴引流途徑進入胸導管，胸導管經過左側的靜脈角彙入靜脈。胃的淋巴——腸幹——胸導管——左靜脈角。

淋巴循環示意圖

接下來開看靜脈角是什麼解剖結構。同側的頸内靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關節的後方彙合而成頭臂靜脈（又稱無名靜脈），彙合處的夾角稱靜脈角。靜脈角共有兩個，左側有胸導管注入，右側有右淋巴導管注入。當癌細胞在經過胸導管彙入靜脈角時受阻時，可經過淋巴管逆流進入左鎖骨上淋巴結，癌細胞在此處紮根發芽，繼續生長，直至形成腫大的結節，可以在體表直接觸摸到。單個或多個，直徑大小不一，花生米大小到雞蛋大小。

全身淋巴結模式圖

左鎖骨上淋巴結轉移，一般來說就是晚期胃癌。如何診斷左鎖骨上淋巴結轉移呢。換句話說，左鎖骨上淋巴結腫大就一定是胃癌轉移的嗎。實際未必如此。左鎖骨上淋巴結腫大不除外良性疾病導緻，比如頸部皮膚發炎、牙龈炎、扁桃體發炎等等都有可能引起腫大。也不除外其它惡性腫瘤導緻的腫大，比如頸部的甲狀腺癌、喉癌、頭頸部皮膚鱗癌以及乳腺癌都可以導緻腫大。

頸部淋巴結觸摸檢查

對于胃癌患者，診斷初期的分期檢查時，應該做頸部超聲檢查。有經驗的超聲科醫生可以通過超聲初步判斷，是良性還是惡性的。比如常見的超聲報告偏心靶環狀腫大，一般考慮良性腫大，如果形狀不規則并且呈低回聲表現，要高高度可以。确診最好的方式就是超聲引導下淋巴結穿刺活檢送病理檢查，這是确診的金标準。既可以知道是良惡性，又能分辨腫瘤的性質，可以大緻判斷原發腫瘤的來源。但是有時候活檢穿刺困難，尤其腫大的淋巴結較小位置較深，穿刺困難或者穿刺風險較高。此時可以結合超聲影像和PET/CT檢查結果，大緻判斷是否胃轉移。這時，需要結合患者的症狀和其他的檢查比如胃腸鏡檢查、胸腹盆增強CT檢查來診斷和鑒别診斷，基本都可以明确。

超聲引導下穿刺活檢

如果患者身體狀況較好，原發竈局部沒有侵犯胃周圍的血管和重要的髒器，并且全身檢查除外肝肺骨等其它部位的遠處轉移，僅有胃周淋巴結轉移和鎖骨上淋巴結轉移。如果患者及家屬治療意願積極，是可以在全身化療的基礎上手術切除原發竈，術後繼續全身化療控制，必要時時聯合頸部淋巴結放療，有時治療效果遠超預期，可以長期存活。我治療過的幾例患者就是這種情況，其中最早的一例是河北40多歲的女性患者，至今有5年了，最近複查頸部淋巴結沒有變化，腫瘤标志物正常，全身沒有腫瘤複發迹象。遠超過晚期胃癌一般的生存時間。

胃癌手術

如果患者除了頸部淋巴結轉移外，還有其它部位的遠處轉移，比如肝肺骨甚至腹腔内轉移，即使治療意願再強烈也不建議手術治療，主要以化療為主，同時行HER-2基因檢查，如果合适可以聯合靶向藥物治療，争取最好的腫瘤控制和生存時間的延長。當然，治療要考慮患者的身體狀況，如果患者身體很弱，不能耐受抗腫瘤治療，就不要繼續治療，對症減輕患者痛苦的支持治療為主。

胃癌的頸部淋巴結轉移患者的治療，目前沒有固定标準的推薦方案或治療指南。應該以患者的具體情況進行個體化治療。如果沒有其他部位的轉移，原發竈切除不困難的情況下，我建議采取相對積極的治療方案，這種情況下患者會有很大的生存獲益。如果簡單的認為就是晚期，不能手術治療，隻能給規範或不規範的藥物或保守治療的話，有時會浪費了很好的治療窗口，一旦全身廣泛轉移就沒有機會了。

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