“冠心病”這一詞大家一定很熟悉，随着人們生活水平的提高發病率不斷攀升，發病年齡還在提前，嚴重威脅健康。“冠心病”它的全稱就是“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”，它的病因就是動脈粥樣硬化。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis ,AS）是一組稱為動脈硬化的血管病中常見而最重要的一種。各種動脈硬化的共同贊點是動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。AS 的特點是病變從動脈内膜開始，先後有脂質和複合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質沉着，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化。由于在動脈内膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。

本病是一種由多因素引起的，以高度特異性的細胞分子反應為特征的慢性炎症過程，這些因素稱為危險因素或易患因素。

1、血脂異常

血脂異常是動脈粥樣硬化的主要危險因素，包括血總膽固醇（ TC ）、甘油三醋（ TG ）、低密度脂蛋白（ LDL ) ，尤其是小而緻密的 LDL 、極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白（ apo ) B100 等緻動脈硬化脂質的水平增高，以及高密度脂蛋白 ( HDL ）尤其它的亞組分 HDL2和 apo AI等抗動脈硬化脂質的水平降低，從而促進了動脈粥樣硬化形成。LDL水平增高，不僅是動脈粥樣硬化的危險因素，而且有促進血栓形成作用。

2、高血壓

冠狀動脈粥樣硬化患者 60 ％一 70 ％有高血壓，高血壓患者患冠狀動脈粥樣硬化較血壓正常者高 4 倍。

3、吸煙

吸煙增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率達 2 - 6 倍，且與每日吸煙支數成正比。

4、糖尿病、胰島素抵抗和代謝綜合征

糖尿病患者動脈粥樣硬化的發病率較無糖尿病者高 2 倍，冠狀動脈粥樣硬化患者中糖耐量減退者頗常見。 2 型糖尿病患者的血 LDL 顆粒常較小而緻密，血 HDL 常降低而 TG 多升高，是其易緻動脈粥樣硬化的部分原因。有些危險因素如胰島素抵抗、高血壓、血脂異常和肥胖常常傾向于集中在一起出現，形成代謝綜合征，其患冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的風險是無代謝綜合征者的 2 倍。

5、超重和肥胖

體内脂肪過度積聚可導緻胰島素抵抗、高胰島素血症、高血壓和血脂異常，内髒脂肪組織還釋放促炎細胞因子，因而動脈粥樣硬化的風險增加。

6、不平衡膳食

總熱量和鈉攝人過多，常進食較多的動物性脂肪、膽固醇和反式脂酸者，以及蔬菜和水果攝人過少者易患本病。

7、缺乏體力活動

适當的體力活動不但有維護血管内皮功能和抗氧化作用，還能降低升高的血壓，減輕胰島素抵抗，改善血脂，減少體重。約 l / 3 冠心病死亡與缺乏體力活動有關。

8、年齡特點

本病多見于 40 歲以上的中老年人， 49 歲以後進展較快。其實病理變化在青年期甚至兒童期即已開始，但在中老年期才出現臨床表現。

9、性别

男性多見，男女比例約為 2：1 ，女性于絕經期後雌激素分泌減少，發病迅速增多。

10、遺傳

與雙親中無心血管病病史者相比，雙親中有早發心血管病病史（一級男性親屬發病年齡＜ 55 歲，一級女性親屬發病年齡＜ 65 歲）者，未來發生心血管事件的比值比在男性是 2.6 ，女性是 2.3 。

11、社會心理因素

心理應激（如抑郁、焦慮、 A 型性格）可引起神經内分泌功能失調，血壓升高和血小闆反應性升高，從而促進動脈粥樣硬化形成。

12、促血栓形成狀态

血纖維蛋白原和纖溶酶原激活物抑制劑-1 ( PAI-1）濃度增高可能澱進血拴形成。而動脈粥樣硬化病變并發血栓形成後的愈合過程則可能促進斑塊的生長。此外，血纖維蛋白原也是炎症的标志物。

13、高敏C反應蛋白增高（簡稱C反應蛋白）

C反應蛋白增高反映持續存在的炎症，預示患者心肌梗死的風險增高，也與急性冠脈綜合征（ ACS ）的結局相關。

14、腎功能不全

腎功能不全通過幾種途徑促進動脈粥樣硬化的發展，包括使高血壓和胰島素抵抗惡化，降低 apoAI 水平，增高 Lp ( a ）、同型半胱氨酸、纖維蛋白原和C反應蛋白的水平。

15、其他

（1）高同型半恍氨酸血症：盡管曾有大量文獻報道高同型半耽氨酸血症與冠狀動脈事件相關聯，但前瞻性研究未能證實高同型半胧氨酸血症在冠心病危險分層中的作用。

（2）氧化應激：體内活性氧增加與心血管病風險呈正相關。

動脈粥樣硬化在發達國家仍是死亡和緻殘的主要原因。以往本病在我國不多見，近 30 年來由于人民衛生事業的發展，許多疾病得到控制，人民平均期望壽命增長，加之生活節奏和飲食成分的改變，本病相對和絕對地增多，現已躍居于人口死亡的主要原因之列。

本病發病機制複雜，有多種學說從不同角度闡述。損傷反應學說認為各種危險因素對動脈内皮的損傷和脂質在動脈内膜層的積聚，導緻動脈壁的慢性炎症反應，逐漸形成粥樣斑塊。

主要是有關器官受累後出現的病象。一般表現可有腦力與體力衰退，觸診體表動脈如颞動脈、桡動脈、肱動脈等可發現變粗、變長、迂曲和變硬。

1、主動脈粥樣硬化

大多數無特異性症狀。叩診時可發現胸骨柄後主動脈濁音區增寬；主動脈瓣區第二心音亢進而帶金屬音調，并有收縮期雜音。收縮壓升高，脈壓增寬，桡動脈觸診可類似促脈。

主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤，以發生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見，其次是主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多因體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發現，腹壁上相應部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現。主動脈瘤一旦破裂，可迅速休克而緻命。 動脈粥樣硬化也可形成動脈夾層分離，但較少見。

2、冠狀動脈粥樣硬化

可引起心絞痛、心肌梗死以及心肌纖維化等。将在後文《冠狀動脈粥樣硬化性心髒病》中講述。

3、腦動脈粥樣硬化

腦動脈粥樣硬化所緻腦缺血可引起眩暈、頭痛與暈厥等症狀。腦動脈血栓形成或破裂出血時引起腦血管意外，有頭痛、眩暈、嘔吐、意識突然喪失、肢體癱瘓、偏盲或失語等表現。（詳見前文所講述的《常見腦血管病鑒别要點》）。

由于長期腦缺血緻腦萎縮時，可引起癡呆，有精神變态，行為失常，智力及記憶力減退以至性格完全改變等症狀。

4、腎動脈粥樣硬化

可引起腎髒萎縮或頑固性高血壓，年齡在 55 歲以上而突然發生高血壓者，應考慮本病的可能。如有腎動脈血栓形成，可引起腎區疼痛、尿閉以及發熱等。

5、腸系膜動脈粥樣硬化

可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘與腹痛等症狀。血栓形成時，有劇烈腹痛、腹脹和發熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻以及休克等症狀。

6、四肢動脈粥樣硬化

以下肢較為多見，尤其是腿部動脈，由于血供障礙而引起下肢發涼、麻木和間歇性跋行，即行走時發生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息後消失，再走時又出現；嚴重者可有持續性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。動脈管腔如完全閉塞時可産生壞疽。

1、生化檢查：脂質代謝失常。表現為血 TC 、 LDL膽固醇（LDL-C）、 TG、載脂蛋白B和 LP（a）增高，而HDL膽固醇（HDL-C）和載脂蛋白A降低。

2、胸部 X 線片可見主動脈結突出，主動脈擴張與扭曲，有時可見片狀或弧狀的斑塊内鈣質沉着影；形成主動脈瘤時可見相應部位增大。

3、動脈造影（DSA）、螺旋CT 或磁共振成像（ MRI）的血管造影以及超聲顯像可顯示動脈粥樣硬化和斑塊所造成的管腔狹窄，梭形或囊樣的動脈瘤病變，以及病變的所在部位、範圍和程度，有助于确定介入或外科治療的适應證和選擇施行手術的方式。CT 和 MRI 還有助于判斷腦組織的病變情況。

4、多普勒超聲檢查有助于判斷頸動脈、四肢動脈和腎動脈的血流情況和血管病變。包括多普勒測壓、光電容積描記法和空氣容積描記法的多功能周圍血管檢查儀，在診斷周圍血管閉塞方面與血管造影有很好的相關性。

5、放射性核素檢查有助于了解心、腎組織的血供情況。

6、超聲心動圖、心電圖檢查及其負荷試驗所示的特征性變化有助于發現心肌缺血。

有多種通過導管進行的影像技術用于識别容易破裂的易損斑塊，包括血管内超聲顯像（IVUS ，可從管腔内顯示血管的橫截面，直接觀察動脈粥樣硬化病變情況）、血管鏡（特别是識别血栓形成）、斑塊溫度圖（檢測活動性炎性斑塊内增高的溫度）、光學相幹斷層成像（OCT，使用紅外線激光進行成像）和彈性圖（識别軟的富含脂質的斑塊）。 hsCRP 濃度＞ 3mg/L 高度預示可能發生心血管事件。

本病發展到相當程度，尤其有器官明顯病變時，診斷并不困難，多排螺旋 CT 血管造影以及淺表動脈的超聲顯像有助于早期診斷。

主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒别；

冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死，需與其他冠狀動脈病變，如冠狀動脈炎、冠狀動脈先天性畸形、冠狀動脈栓塞所引起者相鑒别；

心肌纖維化需與其他心髒病特别是原發性擴張型心肌病相鑒别；

腦動脈脈粥樣硬化所引起的腦血管意外，需與其他原因引起的腦血管意外相鑒别；

腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓，需與其他原因的高血壓相鑒别；腎動脈血栓形成需與腎結石相鑒别；

四肢動脈粥樣硬化所産生的症狀，需與其他病因的動脈病變所引起者相鑒别。

首先應積極預防動脈硬化的發生。治療包括積極幹預危險因素，改變生活方式包括飲食調整、戒煙和有規律的體育鍛煉，對血脂異常、高血壓和糖尿病常需給予藥物治療，以減慢已存在斑塊的進展并使其逆轉。這些措施直接或間接地改善内皮功能，減輕炎症并改善臨床結果。抗血小闆藥物對所有患者都有幫助。

（一）一般防治措施

1、合理的膳食

（1）大量減少飽和脂肪和糖類的攝入，增加水果、蔬菜和纖維的攝入，是控制血脂的基本條件。膳食總熱量勿過高，以維持正常體重為度。

體重指數（BMI) ＝體重（kg）／身高（m)2，國人正常 BMI 為 18.5-23.9， BMI≥24為超重， BMI≥28為肥胖。超重者應減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過總熱量的 30%，其中動物性脂肪不超過 10 % ）、低膽固醇（每日不超過 250-300mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。

（2）少量減少脂肪攝入似乎不會減輕或穩定動脈粥樣硬化。有效的飲食改變需要将脂肪攝入限制在每天 20g以内，包括多不飽和脂肪6-14g ，飽和脂肪 2g以内，其餘用單不飽和脂肪。

（3）為補償膳食中飽和脂肪的減少而增加碳水化合物的攝入，會使血 TG 水平升高、 HDL水平下降。因此，任何熱卡缺少均須以攝入蛋白質和不飽和脂肪，而不是攝入碳水化合物來補償。

（4）水果和蔬菜（每天食用 5 次）可減少冠狀動脈粥樣硬化的危險。黃酮類植物化學物質（存在于紅和紫葡萄、紅葡萄酒、紅茶和黑啤酒中）似亦有保護作用。

（5）增加纖維攝人能降低 TC 并可能對血糖和胰島素水平産生有益的作用。推薦每天至少攝人 5-l0g可溶性纖維（如燕麥鼓、豆類和大豆産品），可使LDL-C下降大約5 %。不溶性纖維（如纖維素、木質素）似對TC無影響。

（6）酒精雖然升高 HDL，但是大量飲酒嚴重危害身體健康。根據 2011 年中國心血管病預防指南的建議，如果飲酒，男性每天酒精攝入量應少于 25g（約相當于390 白酒 80 ml 、葡萄酒 200 ml 或啤酒 600ml ) ，女性每天酒精攝入量應少于 15g 。

2、适當的體力活動

體力活動對預防肥胖、鍛煉循環系統的功能和調整血脂代謝均有裨益，是預防本病的一項積極措施。體力活動應根據原來身體情況、活動習慣和心髒功能狀态來決定，要循序漸進，以不引起不适感為原則。

對中、老年人提倡步行（每日 l 萬步約 1 小時，分次進行），做保健體操，打太極拳等。兒童也應避免進食過多脂肪和過量的甜食（包括含糖飲料），并鼓勵他們多做戶外活動，避免肥胖。

（二）藥物治療

1、擴張血管治療

可用血管擴張劑。冠心病心絞痛時應用血管擴張藥，主要為硝酸酯類制劑，不僅能擴張冠狀動脈，改善心肌供血，還能擴張外周血管，減輕心髒負荷。主要不良反應有低血壓、心率增快等。

2、調整血脂治療

正常成人血 TC＜5.2mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L , HDL-C＞1.04mmol/L , TG＜ 1.7mmol/L ；血脂異常的患者，除堅持飲食調節和注意進行體力活動外，還需要根據血脂異常的類型及缺血性心血管病發病危險高低，選擇合适的調脂藥物，并将降低血LDL-C 作為首要目标。目前首選他汀類藥物。不良反應有血轉氨酶和肌酸激酶水平升高或肌肉不适等，應定期複查血脂、肝功能、肌酸肌酶。

3、抗血小闆治療

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小闆治療，有助于防止血管阻塞性病變的發展，用于預防冠心病和腦動脈血栓栓塞。不良反應主要為消化道症狀和出血。

4、抗凝和溶栓治療

部分動脈内急性血栓形成的患者可進行溶栓治療，如尿/鍊激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。部分患者需使用用抗凝藥物。抗凝藥物的選擇應根據缺血和出血事件的風險以及伴發疾病來制定治療策略，常用的有肝素、低分子肝素、華法林、達比加群、利伐沙班等。

5、應用β－受體阻滞劑

能降低心肌耗氧量，從而預防和減少心絞痛發作。

6、改善心髒重構和預後的藥物

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物可在控制血壓的同時，起到改善心髒重構、改善預後的作用。

（三）手術治療

如果患者病變嚴重，特别是冠狀動脈、主動脈、腎動脈和四肢動脈出現明顯管腔狹窄或閉塞，可采取介入或手術治療，如經皮腔内球囊擴張術（PTA）、支架植入術、旁路移植術等。

1、介入治療

包括球囊擴張和支架植入術：是目前常用治療動脈硬化等各類血管狹窄疾病的微創介入療法。患者術後仍需堅持藥物治療。

2、旁路移植術

冠狀動脈旁路移植術（又稱冠狀動脈搭橋術），是取患者本身的血管，在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位到達遠端血管，以恢複心肌的血液供應。術後需堅持藥物治療。

（四）中醫治療

常用具有活血化瘀、芳香開竅作用的中成藥。

本病預後随病變部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無并發症而不同。腦、心、腎的動脈病變發生了腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭或腎功能衰竭者，預後不佳。

1、主動脈粥樣硬化并發症：病變嚴重者，可形成主動脈瘤，當患者明确主動脈瘤診斷後，必要時應積極手術治療。

2、冠狀動脈粥樣硬化并發症：可導緻心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性性猝死等。

3、頸動脈和腦動脈粥樣硬化并發症：腦組織長期供血不足，可發生腦萎縮、智力減退等。繼發血栓時可引起腦梗死，形成動脈瘤，患者血壓突然升高時，可引起腦出血。

4、腎動脈粥樣硬化并發症：可緻腎萎縮和頑固性高血壓。

5、四肢動脈粥樣硬化并發症：長期慢性缺血可緻肢體肌肉萎縮。管腔完全阻塞時可導緻肢體壞疽。

6、腸系膜動脈粥樣硬化并發症：管腔阻塞時，可緻麻痹性腸梗阻、腸梗死、休克等嚴重後果，死亡率高。

日常應積極控制危險因素并監測病情發展。有動脈粥樣硬化沒有明顯血管狹窄患者，需定期複查頸動脈超聲、心電圖等，密切觀察進展情況；若已有血管狹窄症狀，需關注是否出現器官缺血症狀，如頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、腹痛、腹脹、下肢疼痛等，出現相應器官缺血症狀時應及時就診。

同時，以下這些疾病是導緻動脈粥樣硬化的主要危險因素，應積極控制這些危險因素。

1、糖尿病患者：應控制血糖并定期監測。

2、高血壓患者：應給予降壓藥，定期監測血壓，使血壓降至适當水平。血壓不易控制或夜間血壓升高患者，篩查有無睡眠呼吸障礙。

3、膽固醇增高者：應低脂飲食，控制膽固醇，并給予調脂藥物。

4、戒煙限酒。

溫泉熱浴可促進血液循環，消除疲勞，但對于已有動脈粥樣硬化或高危人群而言，應該注意幾點：

1、高血壓和心腦血管疾病患者：在規律服藥病情平穩或經醫生允許的前提下，每次泡溫泉時間不宜超過20分鐘。

2、糖尿病患者：在血糖控制穩定的情況下泡溫泉，但期間應多飲水，對于伴有周圍神經病變者，由于手腳感覺異常，溫度敏感度較差，要防止燙傷。

3、此外，要避免空腹或餐後立即浸泡溫泉，以免發生低血糖或頭暈、惡心等不适。且建議有人陪同，如果感覺身體不适，應及時離開。

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