闌尾切除術多由低年資外科醫生完成，一般難度系數不大，在大家看來是個小手術。其實不然。闌尾手術也會遇到困難，特别是術中醫生找不到闌尾的事情時有發生。為何闌尾這麼難找，如何應對？筆者談談自己的經驗和體會。

1小闌尾變化多

原因1 術者對闌尾發炎後的病理變化和闌尾位置改變的成因認識不足。具體表現有三個方面：

1.對急性闌尾炎病變認識不足。闌尾急性發炎後本身可出現腫脹、化膿、壞疽、穿孔，甚至斷裂或溶爛，與周圍組織可發生粘連、包裹、膿腫而融成一團。

2.對慢性闌尾炎病變認識不足。慢性闌尾炎由于多次反複發炎，闌尾可完全失去常态，變細變硬，萎縮變短，可卷曲、折疊，管腔變狹窄甚至閉塞，還可粘連在盲腸壁或後腹膜上，不易辨認。

3.對各種原因造成的闌尾位置不同認識不足。a.闌尾可因本身較長，尖端指向不同而在不同方位，如可在盲腸的前、後、内、外或下方，而且這些情況較為常見。b.闌尾缺系膜，不能遊離，隻能貼附在盲腸壁上。c.因盲腸系膜較長，或右半結腸活動度較大，闌尾可遠離原位，甚至下居盆腔。d.因盲腸後壁缺乏腹膜，盲腸側壁的腹膜直接将闌尾附着于腹膜之後，使闌尾更為隐蔽，不易尋找。這種情況臨床偶見。

原因2 術野暴露不良，具體表現為：盲目選用小切口，直接阻礙和影響顯露及探查。麻醉不充分，患者掙紮，腹壁緊張，鼓腸或内容外脫。拉鈎、照明不到位，醫生間相互配合不好。

2找到闌尾5要點

在闌尾切除術中，如找不到闌尾，應根據上述原因設法解決，千萬不可盲目關腹。切口過小，可适當上、下延長；麻醉欠佳，可請麻醉醫生加以改善；拉鈎、照明不到位，可按需調整。

鑒于網膜集中的方位多為病變地點，故開腹後先别忙行動，看清大網膜在腹腔内布局，沿其集中處尋找闌尾多可獲得成功。又鑒于闌尾與盲腸二者形影不離，而且在盲腸壁上三條結腸帶彙合處就是闌尾根部，所以，應先找到盲腸，發現三條結腸帶後，沿着它們的彙合部順藤摸瓜，多可掏出遊離在腹腔内的闌尾。術者可用食指伸入腹腔，重點在右髂窩探摸，憑感覺是否碰及有盲端條索狀物，是否有包塊，同時可用手指小心分離。如此步無果，仍需顯露盲腸，看闌尾是否貼附在盲腸壁上，而隐約呈現出圓柱形隆起外觀，可于其根部稍加分離、結紮、鉗夾、切斷、逆行切除。

如上述幾種方法仍不能找到闌尾，又見三條結腸帶尚未交彙即消失在後腹膜上時，應高度懷疑腹膜後闌尾。可嘗試在盲腸之後探摸，如有必要，應将此部後腹膜切開，将盲腸翻起，闌尾隐藏再深亦可找到。

若術者在尋找闌尾過程中确有困難或找到的東西像闌尾又不能确認時，應該及時請有經驗的上級醫師到場協助。必要時還可請病理科醫生幫忙，做術中冰凍，以明确診斷。

總之，闌尾炎是一個易學難精的疾病，從診斷到手術都應予以重視。術者要遵循五原則——以大網膜集中處為導向，以盲腸及三條結腸帶彙合點為依據，以食指伸入腹腔憑感覺為探功，以先腹腔、後盲腸壁、再腹膜後為探點，以有經驗的上級醫師為後盾。隻要做到這5點，再難找的闌尾也跑不掉。

文/廣西貴港協和醫院副主任醫師 楊昌言

圖/源自網絡

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