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c反應蛋白與降鈣素原臨床意義區别

降鈣素原

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴重系統感染特别是細菌感染的條件下，釋放到患者循環系統的可溶性蛋白。

■ PCT的臨床應用價值

（1）PCT可用于膿毒症的診斷和鑒别診斷

2012年《降鈣素原急診臨床應用的專家共識》指出：膿毒症患者PCT水平明顯高于非膿毒症患者，細菌性膿毒症患者PCT水平顯著高于非細菌性膿毒症患者。且PCT升高對細菌感染導緻的膿毒症特異性很高，因此可作為診斷膿毒症和鑒别嚴重細菌感染的生物學标記物，并已被美國藥品管理局批準作為重度膿毒症患者病死率的可能性指标。

PCT在全身炎症反應綜合征（SIRS）、膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克患者的質量濃度依次升高，有統計學意義，與病情嚴重程度相關。

• PCT質量濃度從0.5 ng/ml升高甚至超過2 ng/ml時，提示嚴重細菌感染或膿毒症。
• 但若存在嚴重肝腎功能障礙或手術及外傷後的最初幾天，PCT可在0.5-2 ng/ml範圍内。
• PCT水平超過2 ng/ml甚至大于10 ng/ml時，膿毒症、嚴重膿毒症或膿毒性休克可能性非常大，超過90%。
• 高水平PCT表明全身炎症反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即應用抗生素及其他針對性治療。

（2）PCT已被用于指導經驗性抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎等細菌感染的呼吸道疾病

慢性支氣管炎急性加重期、社區獲得性肺炎病原菌多由細菌感染引起，其PCT水平高于病毒、不典型病原體和結核菌導緻的感染。

PCT水平與痰細菌培養陽性率、病情嚴重程度呈正相關。低水平PCT（<0.1 ng/ml）提示肺部感染較輕，預後良好，但是病毒、非典型病原體導緻的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指标。初始PCT水平高并且在治療過程中持續升高或不降是預後不良的标志。

（3）PCT水平可用于确定經驗性抗菌治療是否有效

動态監測PCT水平可以判斷病情進展情況，故對于接受抗生素治療、需要暫停或終止抗生素治療、監測感染竈的患者，每天均應監測PCT變化。如果在治療開始72 h内每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，若PCT水平持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉和治療成功。

（4）監測PCT水平來确定何時需要抗菌治療

若患者PCT<0.1 ng/ml，不建議使用抗生素；若PCT>0.5 ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒症，需要開始抗生素治療；在急診，PCT>0.25 ng/ml也可意味着感染，若有其他支持感染證據，則可以開始抗生素治療。

（5）PCT可作為腫瘤标記物

腫瘤性疾病PCT水平<0.5 ng/ml，一般不會誘導PCT生成，但應警惕甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌，此時PCT可作為腫瘤标記物之一。腫瘤廣泛轉移可緻PCT輕度升高，值得注意的是肝轉移患者PCT在0.5 ng/ml左右，全身轉移時可高達1 ng/ml。

（6）可反映胰腺炎患者病情嚴重程度

有學者将50例急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎組和重度胰腺炎組，分别檢測血清PCT、CRP和WBC水平。結果重度胰腺炎組PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L，P<0. 01]顯著高于輕度胰腺炎組[0. 42( 0. 00-1. 67)μg/L]，PCT與急性胰腺炎的輕重程度呈正相關（r= 0. 745，P<0. 05），提示PCT可反映胰腺炎患者病情嚴重程度。

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情嚴重、出現器官功能障礙及預後不良指征。如果胰腺炎患者PCT>1 ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。

（7）外科大手術和嚴重創傷所緻細菌感染并發症監測

外科手術和創傷後PCT可升高，一般在術後1、2天達高峰，峰值可達2 ng/ml。

吳文川等人對432例腹部大手術患者進行前瞻性分析，發現PCT感染性并發症患者于術後第3天PCT水平顯著升高，非感染性并發症者PCT僅輕微升高，未發生術後并發症者，術後1、3、5天PCT臨界值分别為1.8、0.7、0.4 μg/L，與Novonty研究結果相似，其術後或創傷後PCT增高推測可能與術區血腫及腸道内毒素釋放量增加有關。

若術後或創傷後并發細菌感染，血清PCT持續升高或保持高水平，若感染或膿毒症得到有效控制，PCT則很快下降至正常。

■ PCT的參考值

健康人的血漿PCT質量濃度低于0.05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質量濃度高于0.05 ng/ml，最高可達0.1 ng/ml，但一般不超過0.3 ng/ml。

膿毒症患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml，嚴重膿毒症和膿毒症休克患者PCT質量濃度波動在5-500 ng/ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。

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C反應蛋白

C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種與肺炎鍊球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發生凝集反應并于急性感染時出現的蛋白質，當機體處于應激狀态下，IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可誘導肝細胞合成CRP。

在正常患者血清中，CRP含量極微，通常不超過5 mg/L，并在人體内長期保持穩定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變。

■ CRP的臨床應用價值

（1）可用于鑒别細菌感染和病毒感染

急性炎症反應時，CRP每天合成1 g，在感染發生後6-8 h開始升高，于24-48 h達高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度呈正相關，在疾病治愈後，其含量在1周内可恢複正常。病毒感染時，CRP常不增高（除一些嚴重侵襲導緻組織損傷的病毒，如腺病毒、疱疹病毒）。

（2）可反應機體炎症的嚴重程度

不同濃度水平的CRP可反應炎症的嚴重程度。

• CRP含量在10-50 mg/L時，一般提示輕度炎症，包括：局部細菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術及意外創傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動性結締組織病、惡性腫瘤和大多數病毒感染；
• CRP含量在50-100 mg/L時，提示存在較嚴重的疾病，必要時需靜脈注射抗生素治療；
• CRP含量>100 mg/L時，應高度警惕嚴重的疾病并常伴有細菌感染存在。

（3）可用于檢測結締組織病

結締組織病為多系統受累的自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎等多種疾病。有研究表明，在SLE、系統性硬化病、皮肌炎等某些結締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。

值得一提的是，在SLE疾病活動及感染時CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時CRP升高往往非常明顯，而在SLE非常活動期患者中CRP也僅輕度升高（一般<60 mg/L）。

然而，無論是否合并感染，SLE合并漿膜炎時，CRP可呈中度以上升高（平均76 mg/L）。因此CRP水平對于鑒别SLE的疾病活動有重要意義。

（4）可預測惡性腫瘤的預後

大量文獻提示CRP濃度可預測惡性腫瘤的預後。

• 有研究表明術前CRP/白蛋白值≥0.025是胃癌患者行根治性切除術的預後指标。
• CRP/白蛋白值≥0.037同肝癌進展和肝髒儲備功能下降密切相關，可作為肝癌預後的一項預測指标。
• 術前CRP/白蛋白值≥0.0271與結腸癌患者術後預後不良相關，相較于改良的格拉斯哥預後評分系統，CRP/白蛋白值對結腸癌患者術後生存期的預測效果可能更佳。
• CRP/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除術預後不良的一個指标。
• CRP濃度水平同中性粒細胞/淋巴細胞值也可作為胰腺癌的預後指标。

（5）預測心血管疾病危險

動脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質，并有大量炎細胞浸潤，刺激肝髒産生CRP，導緻CRP持續輕度升高，故可用于預測動脈粥樣硬化的發生。

美國内科健康研究（PHS）顯示：hs-CRP在動脈粥樣硬化最高組别的患者将來疾病發作的危險性是正常組的2倍，發生心肌梗死的危險性是正常組3倍。

急性心肌梗死時在心肌損傷及壞死區域出現嚴重嚴重反應，導緻hs-CRP水平升高，在與梗死有關的冠狀動脈完全堵塞時CRP更高。CRP大于10 mg/L比小于10 mg/L者危險性大得多，故CRP可作為缺血性中風預後的預報指标。

■ CRP的參考值

用酶聯免疫吸附法測定血清CRP，正常成人和兒童為0.068-8.2 mg/L；若為10-99 mg/L提示局竈性或淺表性感染；≥100 mg/L提示敗血症或侵襲性感染，敏感性高達100%。

CRP用于心血管疾病危險性評估标準：hs-CRP<1 mg/L為低度危險，1-3 mg/L為中度危險，3 mg/L以上為高度危險。研究表明，hs-CRP≥2.0 mg/L是中國人發生心血管疾病的有效預測因子。

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結語

CRP作為一種急性時相蛋白，機體炎症反應均可引起CRP的升高，故單靠這一指标很難區分是否為感染性疾病，需結合臨床表現及其他相關輔助檢查進行綜合全面考慮機體免疫功能及防禦機制。

而PCT作為一種新的炎症指标，表達水平不受非感染因素影響，因此PCT對細菌感染性疾病的診斷價值明顯優于白細胞計數及CRP，是一項靈敏度高、特異性強的指标。而且已被公認為是目前最敏感的膿毒血症診斷指标，其對感染前期的診斷，鑒别感染類型和感染程度，指導抗生素應用等方面有很高的價值，在臨床上有很高的指導意義。

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