張林娜 教授

山東大學齊魯醫院

主任醫師，博士生導師

山東省婦幼保健協會兒童眼保健分會副主委

中國醫師協會眼科分會斜視與小兒眼科專業委員

弱視是視覺發育期由于形覺剝奪和（或）雙眼異常的相互作用所緻，根據病因分為斜視性、屈光不正性、屈光參差性和形覺剝奪性弱視。

在視覺發育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。

弱視的治療原則：消除形覺剝奪的原因、矯正屈光不正、遮蓋、壓抑方法、雙眼視功能訓練

消除形覺剝奪的原因

上睑下垂、先天性白内障等，如上睑下垂影響視力就需要進行手術治療。

矯正屈光不正

并非一發現屈光參差、屈光不正就進行遮蓋治療，一般情況是先讓患兒配戴眼鏡，兩、三個月以後如果視力沒有提高，選擇其他方法如遮蓋治療等。

美國兒童眼病調查組(The Pediatric Eye Disease Investigator Group)[1]曾進行了一項前瞻性随機對照研究: 84個3至7歲的屈光參差性弱視兒童，給予5周單純屈光矯正，77%的患兒視力提高超過2行，27%的患兒弱視完全治愈；殘餘弱視的患兒繼續遮蓋5周，62%的患兒視力提高超過1行；繼續遮蓋5周，24%的患兒視力繼續提高；繼續遮蓋5周，仍有1個患兒視力提高。

臨床指導意義：對于小于7歲的兒童，單純屈光矯正治療可以作為起始治療，如果效果欠佳可以聯合遮蓋治療；單純屈光矯正治療發揮效果時間可能至少需要20周，因此評價其他弱視治療效果時需要考慮到控制變量。

遮蓋治療

單純屈光矯正仍然殘餘弱視，需聯合遮蓋治療。遮蓋的時間從一天1小時到全天遮蓋。美國兒童眼病調查組[2]分别對輕中度和重度弱視遮蓋時間進行研究。對于小于7歲的輕中度弱視（0.25≤視力≤0.5）的患兒，每天遮蓋2小時與每天遮蓋6小時的效果相似；對于小于7歲的重度弱視（0.05≤視力≤0.2）的患兒，每天遮蓋6小時與全天遮蓋的效果類似。

若遮蓋無效，則需延長時間，如果2小時不夠就延長到6小時、8小時甚至是全天遮蓋。169個3到8歲的弱視患兒[3]，視力每天遮蓋2小時，持續治療至少12周，仍然存在殘餘弱視(20/32到20/1 60)；随機分到每天繼續遮蓋2小時組和每天遮蓋6小時組，治療10周後視力分别提升1.2行和0.5行。

壓抑療法—阿托品應用頻率

1項419個輕中度弱視兒童參與的随機試驗表明[4]，經過6個月的試驗，每天點阿托品與每天遮蓋時間≥6小時效果相同。試驗發現：遮蓋治療視力提升更快，阿托品壓抑治療更容易操作，成本低，依從性更好，社會心理影響少。

另1項168個輕中度弱視兒童參與的随機試驗[5]，60個重度弱視兒童參與的随機對照試驗均表明：1周2次（周六、周日）應用阿托品與每天應用阿托品的效果相同。

2013年Jin,Y等[6]調查了多倫多兒童醫院2007年至2009年弱視兒童的醫療記錄輕中度弱視兒童平均接受3.2小時遮蓋，僅24%接受推薦的遮蓋時間；重度弱視兒童平均接受3.9個小時遮蓋，僅12%接受推薦的遮蓋時間。

傳統治療的缺點

①存在一定的依從性與社會心理問題

②超過視覺可塑的敏感期遮蓋的療效不佳

③治療周期長、易出現遮蓋性弱視、停止遮蓋後弱視易複發等問題

④遮蓋療法由于隻提供單眼刺激，不利于雙眼視功能的建立

⑤阿托品壓抑療法雖然能改善依從性等問題，但其治療周期長等問題仍然無法克服

弱視雙眼訓練

2010年Hess等提出[7]，在雙眼同視條件下，隻要使雙眼信号輸入達到平衡，從而降低雙眼間抑制，即可有效治療弱視，成為弱視治療的創新方法。采用的是一種雙眼分視技術，訓練方法是雙眼分别呈現随機點運動圖和相幹性運動檢測任務圖像，不斷檢測雙眼分視條件下運動的相幹性阈值。

2011年Hess等提出了[7]一種基于視頻遊戲的雙眼訓練方法，采用雙眼分視技術，在訓練中給予弱視眼最高對比度圖像，而給予“好眼”低對比度圖像，通過調整并檢測“好眼”圖像的對比度，使雙眼信号輸入達到平衡的阈值。

2014年Li等課題組[8]根據Hess等的設計理念，提出了基于紅藍眼鏡實現雙眼分視的雙眼弱視訓練方法。采用弱視眼看高對比度圖像、非弱視眼看低對比度圖像的方案，但該方法隻需在平闆電腦(iPad)上安裝雙眼分視遊戲軟件和一副紅藍眼鏡即可，更加簡便，可以在家中進行訓練。

2006年Eastgate等[9]提出了交互式雙眼治療(interactive binocular treatment, I-BiT) 方法，開發了一種基于虛拟現實的技術。

2013年Herbison等在該團隊[10]I-BiT技術的基礎上進一步開發出了基于快門式三維眼鏡的雙眼弱視訓練方法。通過快門式三維眼鏡的分時技術來實現雙眼分視。訓練時讓兒童看高密度數字視頻電影或玩互動式遊戲。在互動式遊戲中，空間場景對雙眼均可見，一般情況下關鍵視覺目标僅對弱視眼可見，如果弱視眼視力太低，可适當調整關鍵視覺目标對非弱視眼的可見程度。

I-BiT方法和Hess團隊的方法在設計上均追求便捷性和可穿戴性，但在理念上I-BiT方法不同于Hess團隊的 “雙眼輸入平衡”思路，而更可以看作是對傳統遮蓋治療的一種改進。兩者的主要差别在于前者認為隻要弱視眼能被積極地使用即可實現訓練效果，後者則認為弱視眼需要在雙眼競争平衡條件下使用，才能改善雙眼視功能并自然提高弱視眼視力。

上述各種雙眼弱視訓練方案的設計者均報道獲得了較好的訓練效果，遺憾的是這些研究工作多未按照臨床試驗研究的基本原則實施，但由于試驗設計上的缺陷，均隻能作為循證醫學較低級别的證據。

結論

雙眼弱視訓練是否可以替代遮蓋療法？尚無足夠的研究證據支持雙眼弱視訓練能夠成為一種優于傳統遮蓋治療，從而代替傳統遮蓋治療的新方法。弱視的高患病率和傳統治療方法的不足，未來仍須不斷進行新理念的探讨、新思路的研究和新技術的研發，未來仍需要新的臨床研究證明雙眼視覺訓練是否可以輔助甚至代替遮蓋治療。

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編輯：童小訊

審核：童資訊團隊

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