導讀

自發性腦出血是一種發病率、緻殘率和緻死率均高的災難性疾病，起病和進展迅速，短期和長期預後極差。血腫擴大是腦出血常見及重要的現象之一，與早期神經功能惡化密切相關，還是不良預後和病死率增加的獨立預測因素。

近年發現，CTA與CT中某些特異性表現與血腫擴大存在關聯性，如點征、滲漏征、混雜征、黑洞征、漩渦征和島征等，為診斷血腫擴大的高危ICH患者提供更有效的方法。小編對這些征象進行了整理，希望能對大家有所幫助。

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血腫擴大概述

腦出血血腫擴大（HE）是指腦出血急性期，由于活動性出血而使原有血腫體積不斷擴大的現象。HE表現為初始出血的擴展，包括侵入腦室、轉移或再出血到鄰近區域和腦實質出血量增加。

大多數研究将血腫擴大定義為ICH患者後續CT掃描時血腫體積較首次CT增加＞12.5mL或大于33%。首次CT掃描在ICH發病6h内，後續CT掃描則在首次CT後24 h内。血腫體積的評估方法包括：ABC/2法、測面積法及三維繪制法，半自動化測量技術較ABC/2法更準确，特别适用于不規則形血腫。

血腫體積的簡易評估方法：ABC/2法

A=血腫最大層面長徑

B=血腫最大層面寬徑

C=血腫層面的厚度=層數*掃描間距

總體而言，CTA/CTP的準确率高，但應用不普遍。平掃CT普遍應用，但準确率不高。

近年諸多研究表明，CTA及平掃CT中存在某些特異影像征象可以預測腦出血血腫擴大，部分征象被寫入腦出血管理指南。中國腦出血診治指南（2014）指出，腦出血後數小時内常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監測（I級推薦，A級證據）。CTA和增強CT的“點樣征”有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（II級推薦，B級證據。）

血腫擴大的典型影像學特征

（1）點征（spot sign）

2007年Wada等學者首次提出CTA點征，後不斷發展為現在大多認同的概念：

① 在顱内血腫的對比劑外滲處至少出現1個對比劑濃聚影

② 周圍血腫與其密度相比，CT測量值至少大于120HU

③ 血腫周圍存在相鄰的不連續走行的正常或異常血管

④ 點征存在于顱内血腫範圍内

符合以上4點内容的即為點征。

圖1 點征

随後提出 CTA 點征評分，具體見下圖：

圖2 A：1 個點征，HU 值為 168 HU；B：1 個點征，HU 值為 131 HU，直徑為 5 mm；C：多個點征，最高 HU 值為 186 HU；D：多個點征，最高 HU 值＞200 HU，兩個點征直徑＞5 mm [1]

PREDICT研究顯示，CTA點征預測血腫擴大的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分别為51%、85%、61%、78%。點征是判定血腫擴大的重要因素，其原理是：造影劑外溢意味着破裂的血管壁未完全修複穩固，可能繼續出血。但在臨床實踐中，我們需警惕CTA假點狀征，包括動脈瘤、微小動脈畸形、血管的鈣化的表現等。

（2）改良點征

基于上述機制，提出很多改良的點征，如延遲CTA點征、靜脈期CTA點征、動态CTA點征、CT灌注（CTA）點征。另外，通過初始與改良CTA點征聯合進行預測可以獲得更高的敏感度和特異性。

CTP點征能動态觀察同一層面不同時相的掃描圖像，更适用于觀察反映血腫内活動性出血。CTP點征被證實是早期血腫擴大和不良預後的獨立預測因子。其敏感性為78%，高于CTA點征。

（3）滲漏征（leakage sign）

前面提到[點征]預測血腫擴大的敏感性較低；為此，來自日本的學者Kimihiko于2016年提出一種新型的預測血腫擴大标志物——[滲漏征]。

患者需完成2次CTA掃描，分别為CTA期和延遲期（CTA期後5min），設定直徑為10mm的感興趣區（ROI），并計算其CT值，延遲期ROI内CT值較CTA期增加>10%的現象定義為滲漏征。有研究結果顯示，在預測HE上，滲漏征相比點征具有更高的敏感性（93.3%）和特異性（88.9%）。

圖3 滲漏征[2]

（4）CTA/CTP點征的局限性

➤ CTA掃描需注射造影劑，耗時較長；

➤ 多數基層機構急診不具備該設備及技術；

➤ 大部分醫療中心未行急診CTA檢查，普通CT掃描常作為診斷腦出血的唯一影像學檢查；

➤ CTA點征出現頻率及預測價值随着症狀發作至CTA時間延長而下降，晚期（症狀發作至CTA時間>8h）較早期（0-2h）CTA點征出現頻率下降2/3。

CTA/CTP點征存在上述局限性，因此尋找平掃CT中預測早期血腫擴大的影像征象意義重大。

通過以往研究已經總結出了一些可以用于預測血腫擴大的征象，見下圖。

圖4 預測腦出血血腫擴大的CT平掃征象

（1）血腫邊緣不規則和混合密度征

2009年Barras等首次報道了CT平掃下的血腫形态與密度對于血腫擴大的影像學預測價值，按血腫的形狀及密度将其分為5型。（圖5、圖6）：1、2級為“規則”、 “勻質”，3-5為“不規則”、“異質”。

圖5 Barras等提出的血腫形狀（左）和密度（右）分級[3]

圖6 5個等級血腫密度異質性（A）和血腫邊緣規則性（B）分級舉例[4]

CT平掃下血腫形态規則、密度均勻，血腫不易擴大；反之血腫形态不規則和密度不均，常提示多支血管破裂滲血，出現活動性出血，容易出現血腫擴大。

圖7 A：漩渦征及黑洞征；B：邊緣不規則及混合密度征[5]

（2）混雜征（blend sign）

CT混雜征是由Li等在2015年提出的一種預測血腫擴大的影像标記，主要是指（1）血腫内存在邊界分明的高低密度兩種成分，（2）兩種成分CT值至少相差18HU，且（3）低密度成分不包含于高密度成分中的一種征象。其形成的機制是血腫内凝固的血塊在CT上呈現高密度，而低密度區域可能是由于破裂的血管仍在持續出血，血液尚未凝固所緻。

圖8 A、B為混雜征，兩種密度區域區域間存在肉眼可見的明顯分界；C無明顯分界；D為高密度區域完全包裹低密度區域的漩渦征[6]

（3）黑洞征（black hole sign）

黑洞征是繼混雜征之後Li等于2016年提出的另一種新型預測血腫擴大的CT影像學标記。其定義為血腫高密度區内包裹的邊界清楚的低密度區，低密度區需具備以下4個特點：（1）包含于高密度血腫中；（2）呈圓形、卵圓形或者棒狀，但是與血腫外周圍組織不接壤；（3）邊界清楚；（4）與高密度區至少有28HU的差值。

圖9 A：不規則形黑洞征，與周圍血腫的 HU 值相差 35 HU；B：圓形黑洞征；C：條形黑洞征，血腫内的低密度區域與腦組織分離；D：小圓形黑洞。[7]

圖10 A：頭顱CT所示黑洞征（箭頭處）；B：使用感興趣區塊（ROI）标出表現為黑洞的低密度區域 (1)及鄰近的高密度區域（2）[8]

下圖顯示 mimics 黑洞征：

圖 11 A：低密度區邊界不清；B：低密度區邊界清楚，但其與周圍血腫的 HU 值相差約為 20 HU；C：箭頭所示 3 個條形低密度影與周圍腦組織相接；D：黑洞邊界不清[7]

血腫的異質性可能反映不同時期的出血，新鮮出血在CT圖像中表現為低密度；血液凝固後，血清從中分離，在CT中則表現為高密度。黑洞征的出現表明異質血腫内存在不同時期的出血，因此可作為ICH患者血腫擴大的預測因素。

（4）血腫内低密度

血腫内低密度是由Boulouis等提出，根據低密度的邊界清晰度和相對密度被分為4型：（1）第1型：邊界清晰，密度同腦實質相似；（2）第2型：邊界模糊，密度同腦實質相似；（3）第3型：水樣或類似腦積液密度；（4）第4型：混合密度且存在液-液平。

與“CTA點征”相比，“CT血腫内低密度”具有更強的臨床實用性，且兩者之間并不存在空間相關性，這預示着它們之間可能是不同的病理過程。與CT黑洞征和混雜征相比，三者之間有着相似之處，均為急性期NCCT序列上征象，均指血腫内的低密度影，還強調了低密度影的密度和邊界。從概念上來講，血腫内低密度影囊括了黑洞征和混雜征，但是臨床工作中發現它們可同時存在，也可相互獨立[9]。

（5）島征（island sign）

2017年，李琦等[10]發現島征，以描述血腫邊緣極度不規則的形态，将其定義為：（1）≥3個散在的小血腫與主要血腫相分離，或（2）≥4個小血腫，部分或全部與主要血腫相連接。這些散在的小血腫（孤立島征）可以是圓形或橢圓形，且與主要血腫相分隔。與主要血腫相連接的小血腫（連接島征）呈氣泡樣或出芽樣，但非分葉狀。

圖12 4例患者的島征表現

A：基底節區出血患者，可以看到3個分散的小血腫，每個都與主血腫分離；

B：殼核出血患者，可見3個獨立小血腫，注意小血腫和主血腫之間的低信号區；

C：腦葉出血患者，可見4個分散的小血腫

D：基底節出血并突入腦室的患者，可見4個泡狀或芽狀的小血腫與主血腫相連，另有1個單獨的分散小血腫

下圖的4個例子有助于大家進一步了解識别島征的詳細方法。

圖13 疑似島征的鑒别

A：殼核出血患者，可以看到主血腫有4個葉，3個分散的小血腫每個都和主血腫分開，本例為島征

B：形狀不規則的殼核出血，血腫呈分葉狀，三角箭頭所示不是“島”，微小的腦内出血點（長尾箭頭）也不被視為單獨血腫

C：殼核出血，伴有2個小血腫，主血腫的不規則邊緣（三角箭頭）不是“島”

D：基底節區出血，主血腫有2個小葉，但并非“島”的表現

其形成原因可能是随着血腫擴大，導緻臨近小動脈損害，引起主血腫周圍的小島出現。研究顯示，CT平掃“島征”預測血腫擴大的敏感性為44.7%，特異性為98.2%；陽性預測值為92.7%，陰性預測值為77.7%。CT平掃“島征”是預測ICH患者早期血腫擴大的可靠指标，并高度提示患者預後不良。

（6）漩渦征（swirl sign）

漩渦征原是預測硬膜外急性活動性出血的重要指标。Selariu等首次将這一标記應用于急性腦出血患者，定義為血腫高密度區内的低密度區或等密度區，其形狀變化多樣，可以是圓形、條狀或不規則形狀等。多見于中線移位、出血破入腦室等存在已知不良預後的患者，其發生率與血腫量大小密切相關（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0.01；而出血量為1-4ml的患者中僅6%出現漩渦征），提示漩渦征可能是預測血腫擴大的标記。

圖14 a-c分别表現為輪廓分明、不規則、條紋狀三種不同形态的漩渦征；d：左側殼核出血不伴漩渦征；e：右側額葉出血，箭頭所示為血腫吸收，非漩渦征：f：左側額葉出血，箭頭所示為血腫内液平[11]

（7）衛星征（satellite sign）

Shimoda等首次提出衛星征，并指出其是腦出血預後的獨立預測因素。衛星征定義為：（1）在平掃CT上，主血腫之外的小血腫（衛星）直徑小于10mm；（2）小血腫至少在一個層面上要完全脫離主血腫；（3）主血腫和小血腫的距離是在1-20mm内。衛星征還與出血體積大、腦室内擴張、幕上出血及不規則血腫相關，而這些指标均與血腫擴大相關，這可能間接支持了衛星征可預測血腫擴大。

圖15 衛星征陽性（a-c）和陰性示例圖（d）

圖16 a、NCCT所示“衛星征”及CTA所示“點征”；b、衛星征（ ）及點征（-）[12]

（8）液平[13]

近些年的研究也發現液平與血腫擴大及不良預後相關。該征象的出現可以反映出血凝固過程中的異常，後者導緻早期高密度蛋白沉積。液平在出血患者中較少出現，以往報道其發病率約 1%～7%。

出血患者的液平表現見下圖：

圖17 液平[14]

在血腫凝結過程中，未凝固的血液（血漿）首先沉積，而已凝固的血塊随後沉積，這種分層沉積導緻了這一沉澱現象，即表現為液平，這一現象常能反映止血不充分。對于有凝血障礙的患者，其凝血酶原時間及部分凝血活酶時間異常，出血後液平出現率較高。

小結

血腫擴大是ICH患者早期神經功能惡化及預後不良的決定性因素。點征、滲漏征、混雜征及黑洞征為預測血腫擴大的影像學标志，均代表了血腫異質性。滲漏征的敏感性明顯高于其他3項，但ICH患者早期行CTA檢查時需注射對比劑，腎功能明顯受損的患者禁用。混雜征及黑洞征的特異性高于點征及滲漏征，且僅需常規CT掃描即可做出判斷，故其應用更為便捷、廣泛，但其敏感性均較低，混雜征及黑洞征陰性的ICH患者發生血腫擴大的可能仍較高。

總體而言，影像學征象具有方便、直觀的特點，同時可以有效地指導後續治療和預後管理，是一種更具有潛力的預測血腫擴大标記。然而，ICH的過程非常複雜，目前仍未發現任何一種可精準判斷早期血腫擴大及預後的影像學标志。期待在将來，随着技術的發展及研究的深入，将出現更有效的方法預測血腫擴大，從而造福ICH患者。

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