急性肺栓塞治療的前提是對急性肺栓塞進行危險分層,患者是否出現休克或低血壓是采取不同治療策略的首要分歧點。若患者出現休克或者是低血壓,診斷為急性肺栓塞高危患者,其它為非高危患者,兩者的治療策略是不同的。
急性肺栓塞的危險分層
2014年歐洲呼吸病學會發表的肺栓塞嚴重指數評分标準指出,肺栓塞的危險因素主要有6項:①癌症病史;②慢性心衰病史;③慢性肺部疾病病史;④脈搏≥110次/分;⑤收縮壓<100mmHg;⑥動脈血氧飽和度<90%.以上6項危險因素各為1分,綜合分數為0分的患者為低危患者;綜合分數≥1分的患者為中高危患者。
進一步區分低中高危肺栓塞患者的指标主要有四個:①休克或低血壓;②危險指數評分;③右心功能是否存在障礙;④心髒實驗室生物學檢查。根據這四個指标,肺栓塞患者的危險分層為:
明确危險分層,采取精準的治療方案
1、高危肺栓塞急性期治療--伴随休克或低血壓
指南推薦高危肺栓塞急性期的基礎治療是抗凝治療而不是溶栓治療,值得注意的是抗凝治療是所有類型肺栓塞的基礎治療措施。在抗凝治療的基礎上推薦使用溶栓治療;對于有溶栓禁忌症或溶栓失敗的患者,推薦外科肺動脈取栓治療;全身溶栓失敗或禁忌症的患者,經皮導管介入治療可作為手術取栓治療的替代療法。
抗凝治療
抗凝治療是所有類型肺栓塞患者的基礎治療,主要是防止血栓再形成和複發,機體自身纖溶機制(亢進)溶解血栓。常用的抗凝藥物(表2)有①普通肝素②低分子肝素③其他新型抗凝藥物(比伐盧定、磺達肝葵鈉)④華法林。
溶栓治療
溶栓治療的關鍵是掌握溶栓的适應證(圖2)和禁忌證(圖3),并根據病情和藥物選擇合适的溶栓方案(圖4)。
2、中低危肺栓塞急性期治療
指南推薦對于高或中度可能性肺栓塞患者應在确診過程中盡快開始注射抗凝治療;對大多數患者推薦低分子肝素或磺達肝葵鈉,同時使用VKA橋接治療。
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