血流動力學--容量狀态評估

重症患者的治療過程中，容量狀态評估是指對機體循環容量的整體評估，容量狀态是過負荷還是容量不足，是根據患者病理生理狀态決定。容量反應性評估主要評價心髒前負荷的儲備能力，即增加心髒前負荷是否會引起心輸出量相應的增加。循環容量不足多伴随存在容量反應性，但存在容量反應性并不等同于存在容量不足，容量反應性更多的是反應心髒前負荷的潛能。

• 體液的大量丢失：失血、腹瀉、多尿、大汗等；
• 嚴重的攝入不足，過多的液體補充；
• 基礎心髒、腎髒功能狀況等。

既往病史可以為目前的容量狀态提供一定的參考價值，但并不能真實的反映患者目前的容量狀态，對于重症患者而言需結合心髒前負荷指标來連續動态評估容量狀态。

• 容量不足：皮膚濕冷、精神狀态改變、心率快、血壓低、尿少等表現；
• 容量過負荷：右心系統表現為體循環淤血，頸靜脈怒張、肝大、水腫等；左心系統表現為肺循環淤血，端坐呼吸、呼吸困難、粉紅色泡沫痰等。

重症患者，臨床表現相對不典型，敏感性和特異性差，往往受多種因素影響，但臨床評估在大多數情況下可實現簡單地對容量狀态的半定量評估。

目前臨床上可通過心髒前負荷監測、功能性血流動力學指标、重症超聲、心輸出量測定等方法進一步準确判斷機體容量狀态，進而明确容量治療終點，實現滴定式治療。通過對心髒前負荷評估來判斷容量狀态，是較常用的指标和方法，其餘方法本節不做讨論。

前負荷是指心髒前負荷生理上客觀數值的反映，包括壓力負荷和容量負荷。心髒前負荷發生改變，提示容量狀态發生改變，是臨床上指導擴容最為常用的方法之一。

心髒前負荷反映的是循環容量的多少，心髒前負荷動态監測是判斷容量狀态變化的主要指标，也是指導容量指标的目标。心髒前負荷受心功能、血管内容量、血管張力等因素的影響，容量狀态提供的臨床信息完全不等同于容量反應性。

壓力負荷指标

• CVP可近似于右房壓，是反映右心壓力負荷和血管内容量指标，也是臨床上最常用的判斷容量指導擴容的指标，但目前存在争議。多個研究顯示基礎CVP不宜用來判斷和預測容量反應性。也有學者認為根據體循環平衡模型，MCFP和CVP的差值決定靜脈回流，CVP最為靜脈回流下遊的壓力，也可能是CO的決定因素，可以作為液體複蘇的合理指标，一般認為CVP 10-12mmHg是早期經驗性擴容治療的合理上限。
• PAWP反映左心室的舒張末壓，曾經被認為是左心室前負荷的金标準，但多個研究認為PAWP不能區分患者對擴容治療是否有效，不存在某一阈值來預測容量反應性。

CVP、PAWP等壓力負荷受到測量、胸腔内壓、心率、心肌順應性等多種因素影響，在準确反映心髒前負荷方面存在局限性，同時考慮到不同患者心功能曲線的特異性，基礎CVP、PAWP難以準确、有效地評價和預測容量反應性。但CVP、PAWP作為心髒壓力負荷指标，也是擴容治療安全性的指标之一。

容積負荷指标

容積負荷指标在壓力變化過程中保持相對獨立，不受胸腔内壓和腹内壓變化的影響，能夠更直接、準确的反映前負荷。

• 左室舒張末容積指數（RVEDVI）：通過容積測量肺動脈導管，在測量心輸出量的同時，根據熱稀釋曲線以及心内電極測定的心率按每次心博計算曲線的對數衰減部分，計算出RVEF。RVEDI=CI/(HR X RVEF)。RVEDVI為右室前負荷容積指标。
• 持續右室舒張末容積指數（CEDVI）：通過連續心輸出量熱稀釋導管，實現持續右室舒張末容積的監測，可測得CEDVI。
• 胸腔内血容量指數（ITBVI）和全心舒張末容積指數（GEDVI）：臨床上常用PiCCO的經肺熱稀釋技術測量得到ITBVI和GEDVI，已經有研究證實ITBVI和GEDVI是一項比CVP和PAWP更好的心髒前負荷指标。

考慮到心功能曲線的多樣性，對于單一個體而言僅就一個給定數值前負荷參數，即使最為精确的前負荷數值，亦難以準确有效地區分出心髒處于心功能曲線的上升支或平台支，預測容量反應性。對于大多數個體而言，前負荷數值在正常範圍上、下限預測容量反應性還是有其實際價值，而對于中間數值，預測容量反應性十分有限。

臨床工作中，需要強調的是多個指标、多種方法綜合進行容量狀态評估，需警惕單一指标對容量狀态評估的局限性。

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