省醫保局、省人社廳日前印發通知，3月1日起，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》在陝西統一執行。

醫生和患者有了更多臨床選擇

新版目錄由凡例、西藥、中成藥品、協議期内談判藥品和中藥飲片5個部分組成，其中西藥部分1293種，中成藥部分1311種，協議期内談判藥品部分363種，藥品總數達到了2967種。此外還有納入支付範圍的中藥飲片892種。

記者梳理發現，經過最新調整，共有111種藥品新增納入新版目錄，最新目錄調整主要面向新冠治療用藥、近5年新上市或說明書修改的藥品、國家基本藥物、罕見病用藥等。新增藥品進入目錄之後，一方面填補了原來目錄裡的保障短闆；另一方面也給臨床用藥多了一些新的選擇，實現了目錄内藥品的更新疊代。還有3種藥品被調出目錄，均為被藥監部門注銷文号的品種。這些藥品的調出，經過了專家論證，按程序确定，不會影響臨床用藥。

此次目錄新增的藥品中，23個藥品是2022年新上市的。調整中，共有24個國産重大創新藥品被納入談判，最終奧雷巴替尼等20個藥品談判成功；阿茲夫定片、清肺排毒顆粒等2個新冠治療用藥，以及7個罕見病用藥、22個兒童用藥等被成功納入目錄；在肺癌領域，此次不僅新增了洛拉替尼、賽沃替尼等療效顯著的新藥，原目錄内的恩沙替尼、塞瑞替尼等藥品價格也顯著下降；在糖尿病領域，新增的德谷胰島素利拉魯肽是國内首個胰島素和GLP-1的複方制劑，大大提高了患者的依從性；在罕見病領域，新增了治療多發性硬化的富馬酸二甲酯、治療肺動脈高壓的曲前列尼爾、治療視神經脊髓炎的伊奈利珠單抗等藥物，醫生和患者有了更多臨床選擇。

預計能為患者減負超900億元

對于患者來說，很多特效藥雖然效果好，但高昂的費用卻成了攔路虎，進入醫保目錄無疑是“用得起”藥物的必要途徑。新版醫保目錄中部分藥物降價幅度顯著，所有參與醫保競價談判的藥品，平均降幅為60.1%。據國家醫保局統計估算，從患者負擔情況看，通過談判降價和醫保報銷，本次醫保目錄調整預計将在未來兩年内為患者減負超過900億元。

新版國家醫保目錄實施後，更多藥品納入了基本醫保，醫保覆蓋範圍越來越廣，老百姓基礎就醫問題得到進一步解決。陝西省醫療保障局要求各地要嚴格執行《2022年國家藥品目錄》的有關規定，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄内藥品，不得以任何名義調整藥品目錄内品種、劑型和限定支付範圍。對本次調整中被調入的藥品，要按規定納入基金支付範圍，被調出的藥品要同步調出基金支付範圍。

各地要結合基金承受能力和醫保管理實際，完善目錄内藥品的支付政策，并做好政策銜接。甲類藥品按基本醫療保險規定的比例支付，乙類藥品應先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定支付，并作動态調整。中藥飲片按甲類管理，限工傷保險和生育保險使用的藥品不區分甲、乙類。漢防已甲素等29種藥品繼續按照《關于開展醫保藥品支付标準試點工作的通知》的支付規則執行。

協議期内談判藥品和競價藥品執行全國統一的醫保支付标準。對于競價藥品，實際市場價格超出支付标準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付标準的，按照實際價格由醫保基金和參保人員分擔。談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，由省級醫保部門按相關規定調整藥品醫保支付标準。

對于職工醫保門診共濟後

群衆關心的一些焦點問題

權威人士近期也給出了解答

近期，陝西、廣東、湖北、四川等省份實施職工醫保門診共濟保障改革，明确開展職工醫保門診統籌，按規定報銷參保人普通門診費用，并同步調整職工醫保個人賬戶計入辦法。圍繞公衆關心的焦點問題，記者采訪了權威專家和業内人士。

焦點一：個人賬戶的“錢”少了會影響醫保待遇嗎？

随着多地政策落地，不少參保人發現自己醫保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫保待遇。

據了解，近期多地出台的醫保改革方案有共同點：職工醫保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從過去的與本人養老金挂鈎，過渡到定額劃入，定額标準與統籌地區改革當年人均養老金挂鈎。

單從賬面上看，個人賬戶新計入的“錢”的确變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒了？會影響個人醫保待遇嗎？

“醫保個人賬戶上的‘錢’減少，并不意味着參保職工醫保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，個人賬戶減少的“錢”将轉化為統籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用，實現保障“增量”。

2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明确調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這也就是說，改革後，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。

以武漢市退休參保職工周某為例。其年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當地沒有門診統籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革後，他的個人賬戶年劃入調整為996元，在某三級醫院門診就醫發生門診費用7150元後，按照新的門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革後個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

焦點二：改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了嗎？

有質疑聲認為，改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了，要用個人賬戶“補窟窿”。對此，專家表示，這是由于對我國醫保基金收支情況不清楚而産生的誤解。

數據顯示，2021年職工醫保統籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是說，統籌基金不僅收支平衡，而且略有結餘，所以“統籌基金沒錢了”并不成立。

既然如此，有公衆疑惑，為何把個人賬戶的“錢”轉到統籌基金，用于門診共濟保障，讓别人花自己的“錢”？

“醫療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味着它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質。”王震說，參保人年輕時得病少，到年老時容易生病，看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實現用大數法則化解社會群體的風險，更大範圍滿足公衆醫療需求。

2020年11月18日，居民在福建省三明市第一醫院醫保辦咨詢、辦理手續。 新華社記者 姜克紅 攝

王震說，調整個人賬戶是調減當期計入，沒有動個人的曆史結存。要認識到，無論是個人賬戶還是統籌基金，都屬于已經繳納的醫療保險費用，是用于解決公衆防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

改革前，個人賬戶無法給别人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現了過度沉澱、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。

“在醫保戰略性購買的框架下，優化門診保障待遇是結構性調整。”國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。

焦點三：個人賬戶改革對老年人有什麼影響？

有一些老年人看到改革後個人賬戶“錢”少了，擔心看病吃藥使用受限。

指導意見明确，普通門診統籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

以呼和浩特市為例，在開通門診統籌保障後，退休人員門診支付比例提高，各級醫療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。

此外，在普通門診保障健全之前，不少地區先行建立了門診慢特病保障機制，用統籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發生的費用。近期，一些地方适當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢将高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。

通過對多地職工醫保個人賬戶改革方案的對比，還可以發現一個共同點——個人賬戶使用範圍拓寬，使用主體從個人擴寬到配偶、父母、子女等，對象範圍從藥品支付到醫療器械、醫用耗材等。這對老年人來說更是個利好。

顧雪非表示，改革後，參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭内部“小共濟”，提高家庭應對醫療風險能力。

焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感？

随着各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現在為了報銷還要跑到定點醫療機構門診挂号；門診統籌報銷設置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報銷等。

“參保人對改革感受最為直觀。”顧雪非說，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群衆，需要充分考慮對老百姓、醫藥機構等利益相關方的影響，多方共同發力，方便老百姓就醫購藥。

根據相關部署，職工醫保門診共濟保障改革将通過3年完成。目前，大多數地區已經公布職工醫保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則，但各地經濟發展水平、醫保統籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與舉措不盡相同。

受訪專家與業内人士建議，要切實回應群衆提出的合理訴求，在提高醫療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面着手，切實破解群衆求醫問藥難題。

“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震說，改革政策效益的顯現也需要時間，要同步推進協同配套服務，如合理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡快将符合條件的定點零售藥店納入門診統籌、探索将符合條件的“互聯網 ”醫療服務納入保障範圍等。

不少地區采取分步調整，促進政策平穩過渡。也有一些地區降低門診報銷起付線、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調整為年度限額的基礎上，提高了報銷金額；北京不再設置醫保門診最高支付限額。

記者了解到，截至發稿時，一些地方已進一步優化有關配套措施。武漢市醫保局發布公告，在前期已經公布的1000多家零售藥店試點的基礎上，将第三批4065家定點零售藥店納入職工醫保門診統籌保障範圍。

來源：陝西省醫療保障局、陝西日報

編輯：胡依依

責編：賴婷

審核：盧紅梅

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