病例介紹

患者，女，16歲。

主訴：反複咯血3月餘。

現病史：患者2020.10.1受涼後出現咳嗽，咳痰，痰中帶血，未予重視及行相關診療。一周後咳嗽較前加劇，出現咯血數口，色鮮紅，無發熱、畏寒、胸痛、呼吸困難等不适，遂至當地醫院住院，2020.10.09胸部CT檢查示「左上肺團片狀高密度竈，炎性變可能；前縱膈胸腺區高密竈，退化不全胸腺？」2020.10.12纖支鏡檢查示左側支氣管慢性炎性改變，左固有上葉開口可見少許新鮮血迹。支氣管刷片、肺泡灌洗液GM試驗、結核GeneXpert均未見明顯異常。予以抗感染（鹽酸莫西沙星、阿莫西林）、平喘（多索茶堿）、止血對症支持治療後，症狀好轉。2020.10.15胸部CT示「左肺上葉炎性改變，較前片（2020.10.9）吸收，範圍縮小」。出院後于2020.10.30複查胸部CT提示「左肺上葉炎性改變，左前縱膈區結片影」，未特殊處理。一月前患者跑800米後，感咽部不适，咳嗽，咳痰，痰中帶血，色鮮紅。遂至當地醫院就診，2020.12.10查胸部CT提示肺部及縱膈病變較前(2020.10.30)相仿，給予莫西沙星治療後，咯血好轉。2021.01.04無明顯誘因患者再次出現咯血。2021.01.04胸部CT示：「左肺上葉炎性改變，較前（2020.12.10）病變範圍稍增大。左前縱膈區結片影，較前變化不大」。入院後給予抗感染、舒張支氣管（多索茶堿）、止血等對症支持治療後，仍有咯血。患者為求進一步診治，就診于我院，門診以「咯血」于2021.1.12收入我科。

患者本次起病來精神、食欲、睡眠稍欠佳，大小便尚可。體力無明顯下降，體重無明顯變化。

既往史：體健，否認結核、糖尿病史。學生，無煙酒嗜好，無毒物接觸史。否認食物、藥物過敏史。婚育史：未婚。月經史：有 初潮年齡 13歲 ，經期 5天，末次月經：2020年12月26日 周期 30天。家族史：無特殊。

體格檢查：T 36.4℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 118/75mmHg，SPO2 98%（未吸氧），神志清楚，精神尚可，淺表淋巴結未及明顯腫大，雙肺聽診未聞及明顯幹濕性啰音，心律齊，無雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，病理征陰性。

輔助檢查：2020.10.12當地醫院纖支鏡檢查示左側支氣管慢性炎性改變，左固有上葉開口可見少許新鮮血迹。支氣管刷片、肺泡灌洗液GM試驗、結核GeneXpert均未見明顯異常。2021.1.4血常規提示輕度貧血，血生化、凝血常規、腫瘤标志物、尿糞常規正常範圍。

2020.10.09外院胸部CT檢查示左上肺團片狀高密度竈，炎性病變可能；前縱膈胸腺區高密度竈，退化不全的胸腺？其他？

2020.10.15外院胸部增強CT示左肺上葉炎性改變，較前片（2020.10.9）吸收，範圍縮小。餘大緻同前。

2020.10.30外院胸部CT提示「左肺上葉炎性改變，左前縱膈區結片影」

2020.12.10外院胸部CT提示「左肺上葉炎性改變，左前縱膈區結片影，較前(2020.10.30)大緻相仿」。

2021.01.06外院胸部CT示：左肺上葉炎性改變，較前（2020.12.10）病變範圍稍增大。左前縱膈區結片影，較前變化不大。

病史特點

陳蕾博士（PCCM學員）：

年輕女性，咯血呈現好轉之後反複再發的特點。病人的既往史，家族史包括遺傳病史，并沒有什麼特殊的提示跟咯血有關。病人在外院做了幾次胸部CT胸部影像學，提示左固有上葉的高密度片狀影，而且高密度片狀影跟它本身症狀的好轉和再發也是密切相關的，呈現一個抗感染治療之後吸收，再出血的時候，病竈又再次出現增加。縱膈内的病竈跟咯血是否有關也不确定。

鄧燕博士（主持人，PCCM學員）：

簡單總結病史特點為，患者女，16歲，因反複「咯血3月餘」入院，既往無特殊，體格檢查未是明顯異常。輔助檢查血常規提示輕度貧血，纖支鏡提示左固有上葉出血，CT提示左肺及縱膈病變。

初步診斷以及下一步的診療計劃：

周瑩博士（PCCM學員）：

入院的初步診斷是應該以咯血作為切入點。

咯血原因待查：

1、支氣管擴張？支氣管擴張一般因為結核或其他的慢性反複感染的疾病造成的支氣管的破壞形成的。臨床特點為慢性的咳嗽咳痰，大量膿痰伴有咯血，一般來說體檢可以聽到固定部位的濕啰音，肺部CT通常可以明确診斷，該患者的肺部CT并不具備支氣管擴張的典型的影像學特征。

2、肺結核？肺結核是年輕人咯血的一個重要原因，一般可以有發熱、乏力、盜汗、消瘦等等的全身中毒症狀，同時也會有咳嗽、咳痰、咯血等呼應系統症狀。該患者暫時不能除外肺結核，需完善纖支鏡、T-spot。

3、肺炎？肺炎的話是相對比較常見，可能會引起咯血的原因。肺炎的病人可能會有發熱、咳嗽、咳痰、咳黃、膿痰等症狀，但是對于這個病人來說，病程太長，一般肺炎的話，如果說免疫力正常，通常可能也就是1~2周左右，那麼這個病人已經持續3月餘，因此普通細菌性肺炎的話，可能性不是很大。

4、肺栓塞：肺栓塞的話可能相對年輕人無危險因素者比較少見，我們可能需要查一下有沒有易栓症方面的原因，以及肺動脈CTA。

5、血管畸形：需完善支氣管動脈CTA等。

易玲玲博士（PCCM學員）：

6、子宮内膜異位症？16歲的女性，但是病史提示患者的咯血和月經周期無明顯相關，明确可能需要病理診斷。

7、心髒疾病？最常見的二尖瓣狹窄，支氣管靜脈會回流到體循環靜脈和肺靜脈。當肺靜脈的壓力升高之後，淤血，壁很薄的支氣管靜脈就可能出現破裂而出現咯血。需要完善心髒彩超。

8、對于年輕女性，肺部病竈比較孤立的，可能還要考慮一下有沒有血管炎的問題。血管炎會有小血管的炎症以及纖維素樣壞死，需要完善風濕免疫ANCA等檢查。

9、腫瘤？對于一個16歲的女性來說，這種可能性會比較小。若需進一步檢查，可能需要纖支鏡細胞學、經皮肺活檢、PET-CT檢查。

謝俊剛教授（呼吸科）點評：

咯血為我科常見疾病，可能是呼吸科本身的疾病，也可能是全身的疾病。該患者影像學不是典型的支氣管擴張，也不能完全排除局部擴張的情況。第二個考慮感染，不能排除結核感染可能，需要做纖支鏡等。少見的情況為血管的畸形，需要血管相關的造影檢查。肺癌的可能性比較小，但也有報導過8歲肺癌患者，因而也不能除外。全身的疾病需進一步檢查，觀察是否存在二尖瓣狹窄、高血壓等情況。血液性的疾病和風濕類疾病亦可咯血。子宮内膜異位症也需要考慮。總之，一方面從局部本身肺部的疾病着手，另一方面從全身的疾病着手，完善相關檢查。并且需要注意主要的陽性結果裡面，存在縱膈的病變和肺部的病變。

病史介紹

血常規：白細胞7*10^9/L、血紅蛋白 105g/L↓、血小闆258*10^9/L。尿常規、糞常規 隐血、肝腎功能、血糖、電解質、CTNI、BNP、凝血常規、D-D二聚體、血沉、腫瘤标志物：正常。輸血全套陰性。血T-Spot：無反應性。血清G試驗：421.93pg/ml↑；血清GM試驗：0.10。痰塗片：正常口腔菌群，未找到真菌。痰細菌培養 藥敏：未培養出嗜血杆菌，48h無細菌生長。痰真菌培養 藥敏：未培養出真菌。痰結核塗片：未找到抗酸杆菌。心電圖：窦性心律不齊。

2021.1.15纖支鏡：

肺泡灌洗液NGS提示營養缺陷菌（序列數258）、放線菌（序列數237）、人疱疹病毒及白色念珠菌（序列數9）。纖支鏡肺泡灌洗液：細菌、真菌培養，結核塗片均陰性；結核GeneXpert陰性。液基細胞學：鏡下見巨噬細胞，少許纖毛柱狀上皮細胞，中性粒細胞，偶見表層鱗狀上皮細胞，未見其它。

2020.1.18支氣管動脈CTA報告：左側支氣管動脈起自主動脈弓下緣，右側支氣管動脈起自TH6水平降主動脈。左肺上葉胸膜下囊狀透亮影，周圍片狀磨玻璃密度影，考慮為左肺上葉囊性病竈并周圍出血。臨近胸膜增厚、黏連。左前縱膈軟組織密度影。

新增病史資料

王珂博士（PCCM學員）：

主要陽性檢查為血常規提示輕度的貧血。入院前多次的CT都提示前縱膈的高密度影以及左肺上葉的病變，入院後支氣管動脈CTA沒有發現明顯的血管畸形，肺栓塞也無明顯征象，肺部的病竈為囊狀改變，周圍有磨玻璃影。另外陽性檢查：血清G試驗：421.93pg/ml↑；纖支鏡提示左固有上葉出血，肺泡灌洗液NGS提示營養缺陷菌、放線菌、人疱疹病毒及白色念珠菌。

該患者診斷的最佳切入點為？咯血？肺部病變？縱膈病變？

陳蕾博士（PCCM學員）：

咯血，該患者是因為反複的咯血入院。最常見的呼吸系統疾病可引起的咯血。第二個就是心血管系統疾病，包括二尖瓣狹窄，還有一些風濕免疫性疾病，如血管炎，血液系統疾病如凝血功能障礙，包括還有一些先天性的凝血酶的缺乏，等等。患者目前的檢查結果以及病史來看，傾向于呼吸系統疾病。呼吸系統疾病裡需要考慮肺實質的疾病，包括支氣管擴張，肺部感染，還有某些腫瘤。還有肺血管的疾病，比如說支氣管動靜脈的畸形，肺血管的畸形，肺栓塞。還有一些肺間質病變，比如說血管炎等等。對于該患者，更傾向于咯血作為切入點，主要考慮呼吸系統的肺實質病變。

劉馗博士（PCCM學員）：

肺部CT是一個很好的切入點，縱膈窗主要是前縱膈的病變，肺窗主要為左上肺胸膜下局限性的薄壁囊腔，伴有滲出。從常見病的角度，第一考慮支氣管擴張，因為是一個年輕的女性，咳血，但是支氣管擴張往往有肺血管的伴行，伴有支氣管壁的增厚，甚至裡面還可以看到痰栓等，但此患者是薄壁的囊腔，并沒有上述的表現，從CT來說的話，不支持支氣管擴張。年輕女性咯血第二常見是結核，但結核往往是一個大于4毫米的空洞改變，厚壁，還有一些衛星竈、鈣化等等，但該患者為薄壁的囊腔，結核很少形成多囊性的改變。第三個常見于肺氣腫，但肺氣腫壁不明顯，該患者為年輕女性，不抽煙，故不支持。第四常見為血管炎，從現有的檢查來說相對不支持。該患者切入點為肺的薄壁囊性改變。年輕女性需要考慮肺淋巴管平滑肌瘤病，但是Lam為多發彌漫囊腔，局限的囊腔是非常罕見的。支氣管囊腫也可以為局限性的，但患者既往的CT沒有該表現，支氣管囊腫的可能性也不大。

結合這個病人的病史來說的話，該患者G實驗400多，NGS提示白色念珠菌，需要考慮特殊真菌，甚至寄生蟲等。第二需要考慮一些少見的腫瘤性疾病，比如說血液系統一些單克隆的疾病，引起這種遠端充氣型的囊腔改變，甚至一些更少見的，比如上皮的肉瘤引起的這種改變。還有其他的比如說良性的肺乳頭狀瘤，或者是子宮内膜異位症等等，可能需要進一步的檢查，包括病理的檢查。

主持人（王堅苗教授）：單向囊腔是血凝塊形成的嗎？

劉馗博士（PCCM學員）：

不是，應該還是一些局部的炎症，一些特殊的炎症或者一些特殊的增殖的細胞，引起遠端氣道形成的囊腔。血凝塊更多會引起實變，形成囊腔比較少。

李開豔博士（PCCM學員）：

患者在外院的話總共做了5次的胸部CT，我們看到前縱膈的軟組織密度影一直存在，并且是沒有明顯的變化的。縱膈病變從CT上分析的話，主要根據CT值，病變有4種類型，有脂肪密度的，實性的病變，囊性病變和血管性病變。該患者從 CT上看的話，應該是一個偏實性的病竈。根據病變的位置的話，在前縱隔常見的是甲狀腺瘤、胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等。鑒别要點是胸内的甲狀腺瘤往往是與甲狀腺是相連的，位于氣管前可以出現氣管的受壓移位，可以出現囊性變鈣化以及強化等等。胸腺瘤可以出現侵襲性的浸潤生長，對相鄰的肺組織出現一個壓迫。畸胎瘤在出現感染的時候可以出現邊緣比較毛躁，最大的特點就是呈現一種多種密度的CT影像，可以包含液體密度、脂肪密度以及軟組織的鈣化等多種成分。如果是後縱膈的腫瘤，那麼我們更多考慮是神經源性的腫瘤，可以出現骨質周圍改變。中縱隔裡面最常見的是淋巴瘤，當然淋巴瘤也可能出現在前縱膈的，所以這個病人淋巴瘤這一類的病也是不能排除的。淋巴瘤往往可以發現在氣管旁以及肺門，可能出現淋巴結融合成塊，出現肺内的甚至出現肺内的浸潤，合并有胸腔或者心包的積液。

綜上所述，患者多次的CT提示前縱膈有一個軟組織腫塊，而且對周圍的肺組織是有擠壓的，我們不能把它忽略掉，需要進一步的進行檢查。下一步的話需要做磁共振專門去看一下縱膈的病變。

診斷修正及需要完善的檢查：

夏傑博士（PCCM學員）：

1、咯血待查：感染？腫瘤？肺血管畸形？支氣管擴張？其他

2、縱膈病變待查：畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤以及轉移性腫瘤等

3、輕度貧血。

進一步的檢查可以考慮直接對病變的性質進行一些有創操作。如經皮肺活檢，但這種片狀的或者是囊性的病變經皮肺活檢陽性率不高，胸腔鏡肺活檢等也在考慮範圍中。PET-CT：一是考慮肺部病變的檢查，二是綜合病變的進一步的檢查，包括排查排除轉移性腫瘤以及特别是淋巴瘤。如果查出來是有一個惡性傾向性的話，比如說淋巴瘤方面還可以做骨穿骨髓活檢等進一步明确病變性質。咯血方面可以查更多凝血相關因子，血小闆功能血栓彈力圖以及血小闆聚集實驗等，對少見病、罕見病的一些排查。

另外對于輕度貧血的排查，患者血常規詳單提示小細胞低色素貧血，常見的原因為慢性的失血，慢性消耗性疾病，以及缺鐵性貧血。生長發育期的少年兒童，有的也有輕度的貧血。這個病人有輕度的慢性出血的表現，也是一個生長發育期的少年。那麼貧血方面可以暫時放一放，暫時不做進一步的相關檢查。

讨論：該患者血清G試驗：421.93pg/ml ↑ 。肺泡灌洗液NGS提示白色念珠菌。對于該患者，這兩個與真菌相關的檢查有無臨床意義？

易玲玲博士（PCCM學員）：

臨床意義不是特别大的。原因有幾個方面：

1、診斷肺念珠菌病需要有多種因素，有臨床表現和病原微生物的檢查，血清G試驗陽性和肺泡灌洗液NGS隻是病原微生物的檢查。宿主因素這個患者是不太符合的。一般情況下白色念珠菌容易發生在有免疫缺陷或者是自身免疫功能紊亂，比如長期使用激素或者是免疫抑制劑，或糖尿病的患者。該患者沒有上述因素。在臨床表現方面，肺念珠菌病可能會有發熱咳嗽這樣的症狀，該患者病程裡面是沒有發燒的。

2、臨床上見到的念珠菌肺病其實是比較少見的。

3、痰液或者是支氣管的分泌物裡面找到的白色念珠菌，更多的時候是定植，據此來診斷肺念珠菌病不準确。

4、念珠菌肺病也分好幾個類型，支氣管炎型，還有肺炎性，還有過敏性的。肺炎型的影像學表現一般是以滲出或者是斑片影、實變影為主，并且病變出現在肺尖部位的比較少見。

所以說基于以上的考慮，我覺得這兩個檢查結果對我們診斷的臨床意義并不是特别大。

線上提問

NGS裡面還有放線菌、營養缺陷菌，疱疹病毒，需要考慮嗎？

陳蕾博士（PCCM學員）：

放線菌是口腔裡面常見細菌，感染的話多數因病人牙齒不好或者清潔不好。患者多免疫受損時出現感染。也有一定CT特征，是化膿性感染，一般表現空洞，膿腫這樣的病竈。這個患者病竈在左固有上葉，而放線菌從口腔進入呼吸道，下肺或者中下肺的病竈常見一些。并且NGS序列數也并不是很高。所以對于放線菌等我的考慮是這樣，一個是影像學不符合，二個它本來就是一個口腔裡的正常菌群，和白色念珠菌一樣可能也是污染或定植。

教授點評

胡瓊潔教授（放射科）：

站在影像的角度，可能會選擇從綜合病變來入手，該病例為左前縱膈的占位，仔細反複看CT會發現它不是一個單純的密度，可能是以軟組織密度為主，但在某一個層面可以看到其實是有一個脂肪的密度。前縱膈占位最常見為4種。胸腺來源的，不管是從胸腺囊腫、胸腺瘤一直到胸腺癌。甲狀腺來源的，一般跟甲狀腺相連，也可以出現囊變，強化方式跟甲狀腺是一緻的。第三是生殖源性腫瘤，年輕的女性，年齡是符合的。由于該患者的CT不是一個純粹的軟組織密度，它是有脂肪密度的，該患者應該是生殖源性，特别是畸胎瘤是放在第一位的。第四種是淋巴瘤，單純前縱膈的淋巴瘤也可見。但淋巴瘤一般不會隻有一個病竈，氣管旁等位置都會有淋巴結，會有融合效應，這個患者不典型，所以在影像上會考慮畸胎瘤，進一步确診的話，需要做磁共振。

從影像角度，畸胎瘤跟其他幾個疾病有較大區别，比如說剛才大家提到胸腺病變，它會随着年齡增長，從軟組織一直向脂肪過渡，到了16歲可能會有一點軟組織，CT可見少許的胸腺組織，伴有點狀的脂肪，但該患者不具備。胸腺上皮瘤，從不同的類别，形态可以從規則到不規則，在一般情況下都有相對完整的包膜，該患者不具備。縱膈病變，此患者考慮為畸胎瘤。

然而，肺的病變，常規呼吸系統的疾病都不好解釋。肺的斑片或者毛玻璃影，它的位置和形态都在不斷變化。支氣管壁也不厚，沒有樹芽征、衛星竈，用結核不好解釋。常規肺炎因為病程太長也不好解釋。肺的囊性病變是後面發展的，一定不會是一個先天畸形。形成原因可能會是畸胎瘤的破裂、氣管阻塞導緻的活瓣形成的囊變。

許淑雲教授（呼吸科）：

從診斷的切入點而言，咯血、肺部病變和縱膈病變，這三個都是需要考慮的，而且是需要層層遞進逐漸去思考的，首先患者就診是因為咯血，從目前的檢查來看，支氣管鏡和肺部的CT提示咯血的來源應該是左固有上葉，肺上的病變就是囊腔周圍在出血，那麼出血的病因到底是什麼？是感染性的還是非感染性的？最常見的我們學員已經分析了感染性的原因，包括結核和細菌真菌這種可能性，其實都沒有找到一些确切的依據，結核是最要考慮的，但是我們沒有找到微生物學依據，T-sport是陰性的，對于免疫功能正常的小女孩來說，T-sport陰性的排他性診斷我覺得是可以是信賴的。那非感染性的到底是什麼原因導緻的囊腔形成并出血？很難判斷它是一定是什麼，囊腔的位置邊緣就是縱膈的病變。因而是否一元論是我們要考慮的，所以我覺得對于此病例來說是應該這樣把範圍逐漸縮小到縱膈和左固有上葉的局部。

第二個就是關于NGS查到白色念珠菌和G試驗陽性。對于這個病人而言臨床意義不是很大，為什麼？念珠菌會導緻左固有上葉局部的侵襲性的改變，造成組織的破壞嗎？這要根據侵襲性的真菌病的診斷的原則和肺念珠菌病的發生特點，以及念珠菌的生物學行為來決定。診斷的必須要有危險因素，臨床特征和微生物學。對于這個病人來說不典型，唯一的就是 NGS的核酸 血清G試驗。肺念珠菌病主要是通過血源性感染，特别是重症的、有導管植入的患者可以見到，肺隻是感染的一部分。念珠菌通過氣道吸入導緻侵襲性的感染非常罕見，何況這個病人的病變是在左固有上葉，所以我覺得這個可能性會比較少。另外，健康人群大概有20%的呼吸道中都可以分離到念珠菌。所以說綜合這一點，它的臨床意義有限。G試驗陽性，一次實驗結果并不能夠完全說它一定就是陽性，因為假陽性很多，比如說抗生素的影響，還有一些飲食比如香菇之類都可以造成假陽性。所以對這個和臨床特征不相符合的G試驗陽性，需要我們連續檢測兩次以上血來判斷它是不是真的陽性。

胡轶教授（呼吸科）：

肺泡灌洗液的NGS是否一定準确？我們在做肺泡灌洗之前，從進入聲門開始，不斷的就有一個逐漸吸引的過程，在這個過程當中就有可能把我們上氣道的一些分泌物吸到氣管鏡内，使纖支鏡管腔内逐漸儲存一部分上氣道的粘液或者分泌物。NGS的念珠菌序列數隻有9，其他的一些病原體，數量也非常少，綜合我們的影像學，不能作為緻病菌的診斷。

G試驗陽性的陰性的預測價值較高的，現在文獻表明，大概有97%以上的陰性預測價值，至于陽性一定要結合相關的臨床表現。這個病人免疫正常，沒有手術，也沒有用免疫制劑、抗腫瘤的藥物等等，可能跟前期在院外抗感染的治療，比如說頭孢、阿莫西林對G試驗都有些幹擾。G試驗很可能是假陽性的反應。

病例資料

2021-1-20磁共振 彌散報告：胸腺可見，胸腺内及縱隔左側旁見片狀混雜T1長T2信号竈，内見短T2信号，DWI呈混雜信号，随b值增高DWI高信号減低；左肺上葉見條片狀稍長T2信号，未見明确彌散受限。雙側腋窩淋巴結增多。

檢查結論：胸腺内及縱隔左側、左上肺囊性竈伴出血，考慮腫瘤性病變，不除外畸胎瘤可能；雙側腋窩淋巴結增多。

讨論：該患者縱膈與肺部病變為一個疾病，還是不同疾病？

何元洲博士（PCCM學員）：

病人最顯著的特點就是縱膈和肺部都存在病變。影像學發現的縱膈病變和肺部病變，肺部的病變它是在同一肺段的不同部位出現了不同的形态的改變，變化比較迅速。肺部病變盡管多變，卻一直和縱膈的解剖部位毗鄰。其變化肺部病變極有可能是圍繞着相對非變化縱膈病變來進行演變的。

前面大家也讨論了它是感染性疾病還是非感染性疾病，該患者沒有感染指标的變化和感染的相關的臨床的表現，所以說感染的可能性要小一些。非感染性疾病就和縱膈相關的就比較多。縱膈裡面非感染性疾病，無論是良性的和非良性的，它都可以累積到解剖相鄰位置的這種變化，該病人的縱膈病變包膜可能不完整，或者是有惡性有侵犯，都可以導緻解剖周圍的這種變化，可以出現反複的出血，血管的損傷會出現毛玻璃那樣出血的改變，或者說肺泡的損傷，會出現囊性的改變。因此我認為縱膈和肺部是同一個疾病不同時期的改變。

王珂博士（PCCM學員）：

雖然縱膈疾病跟左肺的囊性病變在解剖學上面是密切相關的，但是我覺得有一些是沒辦法完全用一個疾病來解釋的。畸胎瘤大部分是良性的。從患者的CT上看，3個月來，病竈是沒有明顯的變化的。

肺的病變是有改變的，可能是縱隔的病變對肺部的組織有壓迫，所以導緻患者肺部的出現一個反複的感染和出血。患者有多次咯血的情況，我覺得每次用畸胎瘤破裂同樣一個理由去解釋，可能有一點解釋不太通，所以我覺得是應該是可能是兩個問題。

主持人（王堅苗教授）：

王珂博士的分析我覺得傾向于我們平時在分析的時候的一種想法：良性的病變多為壓迫性的改變。比如淋巴結腫大的時候，良性的比如說結節病，它隻是壓迫，但是它不會引起其他的一些肺組織的動态變化。該患者反複檢查提示縱膈的病變基本上沒有變化。肺部的病變反而在發生變化，一開始的時候它出現陰影後來就出現囊性。實際上我們在現實的臨床工作當中也經常碰到二元論去解釋某些疾病的現象。

王宜博士（PCCM學員）：

患者既往多次CT提示病變位置主要位于左前縱膈以及左肺上葉，經過反複抗感染的治療，病竈始終不能消失，甚至有擴大的迹象。經過長期的治療，患者症狀并沒有得到完全的緩解。内科治療可能效果不理想。胸部磁共振提示患者可能為一個腫瘤改變，性質并不是很明确。并且，縱膈病變和肺部的病變很可能是同一個疾病，在這個基礎上，切除縱膈病竈 肺部病竈是優選。

教授點評

胡瓊潔教授（放射科）：

磁共振的其他序列也可以看到縱膈病變裡含有脂肪和囊性病變。磁共振對肺部病變診斷意義不大，重點是縱膈病變的診斷。這個病可能是一元論。盡管肺的病變是可變的，但是它都跟縱膈病變都是關系比較密切。磁共振可以看到縱膈的病變是有點像被侵蝕的。雖然不一定是惡性，因為它對心包和血管間隙沒有影響。但是否良惡性需要手術确認。咯血可能是肺被累及導緻結果，該患者應該把縱膈病變包括累及的肺一并切除，症狀才能緩解。

周敏教授（呼吸科）：

該病例是以很常見的症狀咯血為切入點，大家考慮到了肺内的病變，還有肺外的病變，肺内的病變考慮了支氣管肺血管、肺實質肺間質各個方面，然後又以影像學和其他的檢查手段為輔助的這種方式，把我們的鑒别診斷的範圍最後集中到了縱膈以及它附近的肺組織。我傾向于這個病人縱膈和肺是不同的疾病，但是這相互之間應該有一個關系，我們知道畸胎瘤肯定是出生的時候就會有的，為什麼最近開始出現有相應的一些症狀？肺病竈出現在畸胎瘤病竈附近，它的影像學有一定的變化，從磨玻璃影到後面變成囊性病變期間有一些誘因，曾有過一次劇烈的運動是否相關？縱膈和肺應該還是兩個疾病，但是為什麼肺上面會有動态的變化？如果考慮跟腫瘤有關的話，那麼這個畸胎瘤是不是惡性的？

我管過一個30歲左右的男性，因為大量的咯血急診入院，這個人當時咯血量單次超過了有300毫升，馬上急診就到胸外科去做了手術，後來切下來就是一個畸胎瘤，後來我也查閱了一些文獻，畸胎瘤很少有惡性的，如果發生破裂的話，破裂到血管可以引起大的咯血，破裂到支氣管裡面，有些病人可以咳出毛發樣物，但是畸胎瘤引起咯血的病例全世界報道的都很少，大概不足100例，這個患者不像我之前的患者，她表現的是一個少量的間斷的一個咯血。這樣就會對大家造成一個壓力，是否需要手術？那麼我也查了一些文獻，對于畸胎瘤它雖然是個良性病變，卻容易發生侵襲，它發生侵襲主要是因為什麼？畸胎瘤是生殖源的細胞，它可以分化，包括了這種三個胚層、外胚層、中胚層和内胚層，外胚層主要分化就是我們的皮膚毛發這些，而中胚層和内胚層它可以分化成像腺體，包括唾液腺，還有像胰腺這些的腺體，它會分泌一些消化酶，出現酶可能會對囊壁造成一定的影響。在某些誘因誘發的情況下，它可能會出現酶的釋放，這就是畸胎瘤侵襲肺的原因。

結合患者的病史，我覺得要考慮她有沒有這樣的一個變化的過程，這個需要我們的病理去确定，這個患者很年輕，更需要明确診斷和治療，所以我也是傾向于盡量的做手術。

祖育昆教授（胸外科）：

從胸外科的角度，對于咯血來講，外科能做的是越來越少，因為診斷還是最主要的重點和難點。那麼對于這個病人從胸外科的角度來講，我們覺得還是有手術探查的指征。首先這個病人反複發作的咯血，保守治療效果并不佳。其次，其CT上肺部病變可變。從磁共振上看縱膈與肺分界不清楚看，并考慮畸胎瘤。我們手術中畸胎瘤大多是良性的。但是畸胎瘤有一個特點就是往往我們在手術過程當中就會發現，它和肺組織之間的界限并不是像我們所想象的良性腫瘤的是一個直接的壓迫，手術過程當中是很難的完全把它分離開的，剝開了以後就發現往往沒有明顯縱膈、胸膜的解剖結構，常常會有一些破裂的情況。這個病人在相應的部位可以看到有明顯的腫瘤向肺内的侵犯的這種情況，所以說我們覺得還是有手術探查的指針。至于肺和縱膈是否一并切除，我們在手術過程中可能會送快速病檢，如果肺的惡性可能性大的話，可能會擴大手術範圍。

方靜（心髒大血管外科）：

對于年輕的患者，CT提示胸腺病變，一般會考慮胸腺退化不全的診斷，胸腺組織一般在青春期就開始退化，18歲以後的話基本上退化完全，一般是不會看到比較明顯的胸腺組織。然而，該患者在磁共振看到明顯的胸腺組織和肺組織的侵襲性的改變，影像科也考慮為腫瘤性的病變，肯定是選擇手術治療。但如果既要做胸腺的切除，要做肺葉的切除，需要進行一個正中開胸的切口，切口會比較大，年輕女性患者可能對此會有所介意。因此也是與患者及家屬反複溝通，征得患者及家屬同意下進行的。

除這個病例之外，就是說如果常規的胸腺内腫瘤來說，一般來說成年人的胸腺隻要是看到類似腫瘤改變，我們基本上都會把它切除。因為雖然說胸腺裡面85%的腫瘤基本上都是良性的，但最近很多研究發現胸腺内生長的腫瘤其實是有複發和侵襲，即使是良性的腫瘤，它也是有複發和浸潤性生長的傾向。所以說對于所有成年人的胸腺内腫瘤，尤其是出現症狀，比如說重症肌無力，那麼我們的态度都是偏向于積極去進行手術治療的。

病例資料

手術（2021.1.28）：胸腺偏左側腫瘤，大小約4cm*5cm*3cm，質硬，與心包上部及左上肺緻密粘連，胸腺右葉增生。切開左側胸膜，以直線切割縫合器切除部分受累肺組織，鈍性結合銳性完整遊離腫瘤及胸腺，見左側膈神經被腫瘤組織包繞，無法保留，遂予以一并切除。分離胸腺組織至無名靜脈處，仔細結紮胸腺中靜脈，繼續向上遊離右上極。以同樣方法遊離胸腺右側部分，完整切除胸腺及腫瘤。取左右側胸腺淋巴結各一個，按常規清掃前縱隔脂肪，上至胸廓入口，下至膈肌，兩側至膈神經前緣。徹底止血，留置雙側胸管及縱膈引流管各1根，清點手術器械及敷料無誤，逐層關胸。術後帶氣管插管安返病房。

病理：1、（左側）送檢胸腺組織内可見胰腺組織、支氣管管壁及脂肪組織，符合成熟型畸胎瘤，腫瘤周圍可見胸腺組織增生，餘未見明顯特殊，請結合臨床；免疫組化：PCK、CK19、P63及P40（上皮 ），淋巴細胞PAX-8（ ）， TdT（ ，陽性對照 ），CD3（ ），CD5（ ），CD20（髓質 ，陽性對照 ）， Ki-67（皮質LI高）；

2、（左上肺）鏡下見局部區域（直徑約1cm）肺泡上皮增生，細胞核漿比增大，小竈呈靴釘樣，結合免疫組化，符合原位腺癌改變，周圍肺組織局部淤血，肺泡腔内可見泡沫細胞及吞噬含鐵血黃素巨噬細胞聚集。（送檢「右側」胸腺、「左側胸腺」淋巴結1枚及「右側胸腺」淋巴結1枚切片中均未見腫瘤） 免疫組化：CK7（ ），TTF-1（ ），NapsinA（ ），P63（小竈 ），P40（-）， CD10（ ），CD34（ ），P53（部分 ），Ki-67（LI約3-5%）；特殊染色：彈力纖維（ ），彈纖-陽性對照（ ）。

教授點評

方靜（心髒大血管外科）：

手術過程中整個胸腺，左肺的胸膜，還有左肺組織黏連，沒有一個明顯的邊界。手術當時還是按照我們常規的縱膈腫瘤的原則，進行一個廣泛、徹底的清除。肺組織與胸腺相連的部分質地堅硬，我們按照原則就是超越腫瘤邊界大概兩公分的位置，使用一個直線切割器進行累及肺的切除，連同胸腺組織、腫塊進行了切除。左圖是把胸腺組織剖開之後的照片，看到胸腺組織成一個魚肉狀的改變。手術中進行擴大切除的時候，還看到腫瘤往下生長，一直包繞了左側的隔神經，在這種情況下的話，完全沒有辦法保留隔神經的，所以說将左側的隔神經進行了一定的切除。也會擔心膈神經切除之後的話，膈肌擡高會導緻呼吸功能不良，但是考慮到這個病人比較年輕，肺功能還比較好，她的代償能力應該比較強，所以說我們就沒有太猶豫，直接把膈神經進行了一并的切除。

祖育昆教授（胸外科）：

作為常做肺部手術的胸外科來講，我們可能會比較關注肺的病變，如果是二元論的原因，可能會需要送快速病檢。如果肺本身是良性直接切除兩公分就夠了。如果是惡性的可能來說有更大的擴大切除，達到根治目标。

李建莎教授（病理科）：

一般縱膈的畸胎瘤幾乎總是可以看到外胚層的成分，包括皮膚附屬器，但是這個病例隻看到了另外兩個胚層的成分，包括圖中左下角的胰腺組織，右上方的透明軟骨及更上方的呼吸道上皮。透明軟骨這是中胚層的成分，影像科也發現了有脂肪的成分，鏡下也看到了有中胚層、内胚層的成分，但是缺乏外胚層的皮膚和皮膚附屬器的成分。但基于總體的觀察，用畸胎瘤可以解釋。一般來說中國的畸胎瘤如果是未成熟型的，幾乎總是發生于男性。這是一個16歲的女性，從鏡像的觀察也是完全都是良性的成分，這個病例的畸胎瘤為成熟畸胎瘤。該患者畸胎瘤周圍有胸腺組織的增生，因臨床要求，也做了胸腺瘤相關的免疫組化。從形态包括免疫組化pck和p63勾勒出來的胸腺上皮可以看到胸腺的皮質，為完全正常的分布。

肉眼的觀察畸胎瘤的大小大概直徑兩公分。呼吸科希望病理科通過觀察切片，解釋患者的咯血。如果從縱膈胸腺成熟型畸胎瘤去考慮的話，可以提出一些想法，比如說腫瘤的壓迫，出血的左上葉跟腫瘤距離近可以導緻左上葉局部淤血，長期的淤血可引起出血，但是腫瘤隻有兩公分，不太好解釋。

此時呼吸科醫生也發給我一篇文獻，總結了12例胸腺内的成熟型畸胎瘤，其中發現有一例引起了咯血的症狀。而且該畸胎瘤内裡面有胰腺組織。我們這一例兩公分的畸胎瘤，其中有一半為胰腺組織，我們也按照文中所述做了蛋白酶的免疫組化染色，結果顯示胰腺的腺泡包漿明顯的陽性，而胰島細胞是陰性的，也就是說外分泌腺泡有蛋白酶的産生。是否由于腫瘤的蛋白酶的分泌，導緻引起局部與他臨近的肺組織的這種出血，這是一個考慮，是一個可能的機制。

另外肺裡面的病變有沒有可能引起病人的咯血？我們對肺也進行了廣泛的取材，我們有了一個比較意外的發現。患者隻有16歲，年輕患者原位癌的的病例我們也碰到過，但是相對來說發病率非常的低。從形态學可以看到相關區域肺泡上皮的結構是符合原位腺癌的改變，因為病變區域有一公分，所以傾向于用原位腺癌去解釋。如果更小一點，也可以診斷非典型腺瘤性增生。細胞成原位腺癌構象，是否為真正的有肺癌驅動基因導緻的克隆性的增生？但我們沒有給病人做相關的分子檢測。是否為炎症或者長期的出血刺激等等導緻的這種模拟肺原位性癌的類似改變，還是值得進一步探讨。

其他肺組織中肺泡腔裡有漿液性的滲出，整個肺裡面我們取了幾張發現更廣泛的區域存在肺泡腔的出血。肺泡腔内存在新鮮的紅細胞，也存在很多的含鐵血黃素細胞的沉積，說明存在慢性出血。還發現還有一個小血管的炎症非常的明顯。肺裡面的原位腺癌很難引起病人的咯血，因為它沒有浸潤性的生長，肺裡面其他的一些腫瘤性疾病，包括淋巴管血管肌瘤病也可以引起咯血，但是這個病例也不存在。

非腫瘤性的疾病有什麼導緻出血？病人的肺組織中可以很容易找到小血管，包括小動脈、小靜脈、毛細血管内皮細胞的損傷，管壁一些炎症細胞的浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等急慢性炎性細胞的浸潤。考慮存在肺的血管炎，肺的血管炎是可以引起咯血的，它的原因有原發性和繼發性。原發性的比較多見的，包括顯微鏡下血管炎、肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征等等。鏡下沒看到肉芽腫的病變。但顯微鏡下多血管炎可能需要考慮。如果ANCA陰性，是否可考慮為繼發性？比如畸胎瘤内蛋白酶的分泌或者等等，是否可能引起繼發性的顯微鏡下多血管炎？

病例資料

患者術後行抗生素及對症支持治療，2021.2.3胸部CT提示：「胸部術後改變，雙側胸腔前部可見積氣積液，左肺上葉可見條狀緻密影及軟組織影，雙側胸腔積液伴雙肺少許膨脹不良，雙側腋窩及縱隔淋巴結未見明顯增大。雙側胸膜未見增厚、粘連。心髒形态大小未見異常。」

患者2021.2.5出院，随訪至今，無咯血等不适。

2021.5.12我院門診胸部CTA提示：胸部術後改變，左肺上葉條片影考慮多為術後改變，較前範圍縮小，術區雙側包裹性液氣腔，較前範圍縮小。左側胸膜稍許增厚。腹部CT提示右腎結石。5.13外院頭部CT未見明顯異常。

文獻複習

畸胎瘤為常見的生殖細胞腫瘤，為體細胞型細胞群（通常包括來源于外胚層、内胚層和中胚層的細胞群）分化的腫瘤，該細胞群可呈成體發育或胚胎發育。常發生于卵巢、睾丸。性腺外畸胎瘤常見于縱膈或腹膜後。縱膈畸胎瘤好發于前縱膈，隻有少數（約5%）見于後縱膈，占縱膈腫瘤約10%。縱膈畸胎瘤多于青年或中年發現。

畸胎瘤可分為：成熟型(囊性或實性，多為良性，可惡變)；未成熟型(多為惡性)。

不同文獻報道中，縱膈内惡性畸胎瘤的比例約為1%~10%。

畸胎瘤可向外腐蝕、穿破，可累及肺、胸腔、心包，甚至胸壁、頸部。

可能原因有：畸胎瘤内的内胚層組織産生澱粉酶等各種消化酶；腫瘤生長、增大，瘤内缺血緻營養不良，瘤體代謝中脫落的鱗狀上皮、毛發、皮脂腺、汗腺分泌物等繼發感染、破潰；外傷等導緻腫瘤破潰。

畸胎瘤累及肺常見于左上肺。當近縱隔處(中内帶)的片狀模糊影與縱隔分界不清，經抗炎、抗痨治療效果欠佳時，應考慮此病。

53%以上縱膈畸胎瘤無症狀。有症狀者其常見症狀為疼痛、咳嗽和呼吸困難，與腫瘤壓迫相關，咯血少見。既往認為咯血可能為感染累及瘤體或肺的營養動脈所緻。近期研究認為咯血與畸胎瘤内含有的分泌腺組織，特别是具有分泌蛋白酶活性的胰腺密切相關。縱膈畸胎瘤可認為是咯血的罕見原因之一。

該患者畸胎瘤内胰腺組織加做免疫組化提示其腺泡細胞的胰蛋白酶染色陽性。

畸胎瘤一旦确診，需争取早期手術切除，避免良性畸胎瘤惡變，同時可預防并發症的發生。手術中需完整切除縱膈瘤體及累及肺。即使是惡性畸胎瘤，完整手術切除仍是長期生存的基本保證。

趙建平教授（呼吸與危重症醫學科）點評：

疑難病例讨論的患者，往往一開始都猜不到，但是猜不到，不一定說沒有收獲。對任何病人，我們一定要有一個診斷的思路，這個思路一定要清晰，診斷要合理。這個病人的病史很簡單，時間短，三個月的咯血，也沒有什麼陽性的體征，但是切入點很重要的，應該是影像學的動态變化。左肺的病變是有動态變化的，剛開始有點毛玻璃陰影，後來出現囊性病變，有此類動态改變，可以把結核、支擴、肺炎、血管炎基本都可以排除。再結合這個病人有胸腺的問題，你就需要考慮，胸腺和肺部病變是不是有關系？

我們這個病例提出來之後的話，以後大家碰到類似的病人，基本上就不會有這方面的疑惑。畸胎瘤具備胰腺的分泌功能，與肺組織黏連緊密的情況下，破潰腐蝕到我們肺組織産生的這種囊性病變、出血，就與這種胰腺蛋白酶的破壞是相關的，并且病變的部位在病理上面都看了囊性、出血的情況。至于原位癌，極有可能是這種慢性的炎症，胰腺分泌酶的刺激造成一個局部反應。

很重要的一點是，我們學習的知識的時候，可以通過什麼方法自學呢？一個是參與我們PCCM讨論，愛學習的人，事半功倍，花很少的時間掌握這個知識後，以後碰到這個病人就不會出現問題。這是說就是懶人的辦法。但是最好的辦法是培養主動學習的意識。像我們周敏教授當時碰到這樣的病人，她主動的去帶着大家去翻閱資料，查閱到的國外的一例病例和我們這例病例是非常吻合的。所以我們學習的時候要一定要有主動學習意識，遇到問題去翻閱資料，達到我們知識的提高。

張珍祥教授（呼吸與危重症醫學科）：

多學科的疑難病例讨論是衡量綜合性醫院的醫療的一個好辦法。做得越多，水平會越高。另外通過多學科讨論，可以使得綜合性醫院的醫療資源能夠充分運用，能夠更快地更精準地對病人作出診斷，和迅速做出比較合理的治療。參加PCCM讨論以後，對每一個人，不管是年紀大小，職位高低，都是一個很好的提高。讨論以後綜合能力會有很大的提高。内科醫師重視診斷的思路方法。知識積累對内科醫師成長至關重要。知識越來越多，包括放射科的知識，外科的知識，病理知識。知道病理、生理的變化，可以解釋臨床的症狀，也可以解釋影像學的表現。

通過這次讨論，我們要學習什麼？學習診斷的思路，診斷的方法。因為病例不是完全一樣的，可能一輩子找不到跟讨論的完全一模一樣的病人。今天大家跟各個學科每個老師學習怎麼分析，怎麼最後做出正确的診斷，正确的治療，這就是我們要達到的目的。

這個患者外院做了很多抗感染治療，内科一般都會這樣先做一些治療。可能因為看到16歲就想感染放在第一位，腫瘤放在少一些，因為年輕人腫瘤畢竟還是少數。放射科醫生說我一看就覺得是腫瘤，外科醫生說我一看我就建議她開刀了，對不對？這也是對的，不同科室的知識掌握的不一樣，關鍵問題是我們大家診斷的思路，思考的方法是不是很正确。經過讨論可以把綜合知識變成個人的，将來分析或者是診斷，思路就可能會正确的多，可以很快給出一個正确的診斷跟正确的治療方法。

作者介紹

鄧燕

PCCM第二期學員；華中科技大學同濟醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師，擅長阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺部感染性疾病、肺癌、慢阻肺、哮喘等疾病診治。主要從事睡眠呼吸暫停綜合征疾病、間質性肺疾病的研究，為湖北省醫師協會睡眠醫學學會第一屆委員會常務委員，湖北省睡眠研究會委員，中國醫藥教育協會慢性氣道疾病專業青年委員會委員。以第一作者發表相關方向SCI論文8篇，主持相關方向國家自然科學基金1項，曾獲得2017年湖北省科技進步獎三等獎。

本文完

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