來源：藥評中心 作者：郏亭亭 安徽省舒城縣人民醫院臨床藥學室

血脂異常是指血清中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）升高，或同時存在高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低。血脂異常是心腦血管病發病的高危因素，治療血脂異常可有效降低心腦血管事件。

他汀類是現有調脂藥中降低LDL-C作用最強的一類藥。

《中國成人血脂異常防治指南2016版》指出：臨床調脂達标，首選他汀類調脂藥物。起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，适當調整劑量，若膽固醇水平不能達标，則與其他調脂藥物聯用。

臨床常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

其中，洛伐他汀、辛伐他汀屬于内酯環型，親脂性較強，須在肝髒中水解成開環羟基酸型方有藥理活性；其餘為開環羟基酸型，水溶性較強（普伐他汀）或兼具脂溶性和水溶性（氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀），一般不受食物影響。

下面從幾張表格了解一下各種不同的他汀類藥物

表一：不同種類與劑量的他汀降低LDL-C幅度

表二：指南推薦的幾種不同聯用方案

表三：他汀類藥物的藥動學特點

對于患者：

1.服藥時間及給藥時機。

膽固醇合成酶限速酶（HMG-CoA還原酶）有晝夜節律性，活性在中午較低，半夜最高，所以人體膽固醇合成在夜間最高，如果睡前服用，一般半夜正好達到血藥濃度高峰，可以起到最佳效果。

當然，問題的關鍵在于藥物的半衰期、達峰時間以及劑型。對于普通制劑，一般來說半衰期較短吸收較快的，睡前服用比早晨服用效果更佳；對于緩釋或控釋劑型以及新一代半衰期較長的無特殊推薦。

2.适時監測血脂。

首次服用他汀者，應在用藥6周内複查血脂及轉氨酶和肌酸激酶，如血脂能達到目标值，且無藥物不良反應，逐步改為每6-12個月複查一次；如血脂未達标且無不良反應者，每3個月監測一次；如治療3-6個月後，血脂仍未達到目标值，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的調脂藥物進行治療。

3.療程。

不要擅自停藥，穩定和縮小斑塊是需要過程的，需根據自身的血脂、身體狀況以及醫生的建議完成相應療程。

4.服藥注意事項。

避免與葡萄柚汁同服。

葡萄柚汁能抑制肝藥酶CYP3A4，可使洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀血藥濃度升高，增加不良反應風險。

5.藥物不良反應。

當出現不明原因的肌肉痛、肌肉壓痛、肝區不适、黃疸等症狀時，請及時就醫。

1.根據病人情況進行個體化選藥。

禁用：孕婦、活動性肝病、對本類藥物過敏者。

慎用：

（1）肝功能異常：定期監測肝功能，當ALT和/或AST升高達正常值3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥；對于轉氨酶升高在正常值3倍以内者，可在原劑量或減量基礎上進行觀察

（2）腎功能異常：阿托伐無需調整劑量，其餘均需調整劑量。

不推薦：哺乳期婦女。

推薦：肝或腎功能不全者使用氟伐他汀，因其不經CYP3A4代謝，且經肝腎雙通道清除。

2.聯合用藥。

（1）CYP3A4抑制劑（紅黴素等大環内酯類抗菌藥物、蛋白酶抑制劑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥物以及環孢素等）：會導緻主要經CYP4A4的洛伐、辛伐、阿托伐血藥濃度升高，不良反應增加；CYP2C9誘導劑（利福平、卡馬西平等）：導緻氟伐他汀血藥濃度下降，作用降低；

（2）煙酸、貝特類：可使橫紋肌溶解以及急性腎衰竭發生率增加。

（3）氯吡格雷：氯吡格雷是前藥，其活化需要CYP3A4，理論上與經該酶代謝的洛伐、辛伐、阿托伐存在底物水平的競争作用，可能減少氯吡格雷的活性産物，但多個臨床大型觀察試驗未發現有臨床意義的藥效學相互作用。

（4）氨氯地平：盡量選用不經CYP3A4代謝的普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。

（5）華法林：籠統地認為他汀類藥物能增強維生素K拮抗劑的抗凝活性。與辛伐、氟伐、瑞舒伐臨床應謹慎合用；與洛伐、普伐、阿托伐臨床可以合用，合用過程均需注意監測INR，并根據INR值調整華法林劑量。

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