來源:藥評中心 作者:郏亭亭 安徽省舒城縣人民醫院臨床藥學室
血脂異常是指血清中總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)升高,或同時存在高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低。血脂異常是心腦血管病發病的高危因素,治療血脂異常可有效降低心腦血管事件。
他汀類是現有調脂藥中降低LDL-C作用最強的一類藥。
《中國成人血脂異常防治指南2016版》指出:臨床調脂達标,首選他汀類調脂藥物。起始應用中等強度他汀,根據個體調脂療效和耐受情況,适當調整劑量,若膽固醇水平不能達标,則與其他調脂藥物聯用。
臨床常用的他汀類藥物有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀,氟伐他汀,阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
其中,洛伐他汀、辛伐他汀屬于内酯環型,親脂性較強,須在肝髒中水解成開環羟基酸型方有藥理活性;其餘為開環羟基酸型,水溶性較強(普伐他汀)或兼具脂溶性和水溶性(氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀),一般不受食物影響。
下面從幾張表格了解一下各種不同的他汀類藥物
表一:不同種類與劑量的他汀降低LDL-C幅度
表二:指南推薦的幾種不同聯用方案
表三:他汀類藥物的藥動學特點
對于患者:
1.服藥時間及給藥時機。
膽固醇合成酶限速酶(HMG-CoA還原酶)有晝夜節律性,活性在中午較低,半夜最高,所以人體膽固醇合成在夜間最高,如果睡前服用,一般半夜正好達到血藥濃度高峰,可以起到最佳效果。
當然,問題的關鍵在于藥物的半衰期、達峰時間以及劑型。對于普通制劑,一般來說半衰期較短吸收較快的,睡前服用比早晨服用效果更佳;對于緩釋或控釋劑型以及新一代半衰期較長的無特殊推薦。
2.适時監測血脂。
首次服用他汀者,應在用藥6周内複查血脂及轉氨酶和肌酸激酶,如血脂能達到目标值,且無藥物不良反應,逐步改為每6-12個月複查一次;如血脂未達标且無不良反應者,每3個月監測一次;如治療3-6個月後,血脂仍未達到目标值,則需調整調脂藥劑量或種類,或聯合應用不同作用機制的調脂藥物進行治療。
3.療程。
不要擅自停藥,穩定和縮小斑塊是需要過程的,需根據自身的血脂、身體狀況以及醫生的建議完成相應療程。
4.服藥注意事項。
避免與葡萄柚汁同服。
葡萄柚汁能抑制肝藥酶CYP3A4,可使洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀血藥濃度升高,增加不良反應風險。
5.藥物不良反應。
當出現不明原因的肌肉痛、肌肉壓痛、肝區不适、黃疸等症狀時,請及時就醫。
對醫務人員:1.根據病人情況進行個體化選藥。
禁用:孕婦、活動性肝病、對本類藥物過敏者。
慎用:
(1)肝功能異常:定期監測肝功能,當ALT和/或AST升高達正常值3倍以上及合并總膽紅素升高患者,應減量或停藥;對于轉氨酶升高在正常值3倍以内者,可在原劑量或減量基礎上進行觀察
(2)腎功能異常:阿托伐無需調整劑量,其餘均需調整劑量。
不推薦:哺乳期婦女。
推薦:肝或腎功能不全者使用氟伐他汀,因其不經CYP3A4代謝,且經肝腎雙通道清除。
2.聯合用藥。
(1)CYP3A4抑制劑(紅黴素等大環内酯類抗菌藥物、蛋白酶抑制劑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥物以及環孢素等):會導緻主要經CYP4A4的洛伐、辛伐、阿托伐血藥濃度升高,不良反應增加;CYP2C9誘導劑(利福平、卡馬西平等):導緻氟伐他汀血藥濃度下降,作用降低;
(2)煙酸、貝特類:可使橫紋肌溶解以及急性腎衰竭發生率增加。
(3)氯吡格雷:氯吡格雷是前藥,其活化需要CYP3A4,理論上與經該酶代謝的洛伐、辛伐、阿托伐存在底物水平的競争作用,可能減少氯吡格雷的活性産物,但多個臨床大型觀察試驗未發現有臨床意義的藥效學相互作用。
(4)氨氯地平:盡量選用不經CYP3A4代謝的普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。
(5)華法林:籠統地認為他汀類藥物能增強維生素K拮抗劑的抗凝活性。與辛伐、氟伐、瑞舒伐臨床應謹慎合用;與洛伐、普伐、阿托伐臨床可以合用,合用過程均需注意監測INR,并根據INR值調整華法林劑量。
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