你知道麼，我們現在臨床中常用的髒腑辨證、随症加減、升降沉浮氣機變化以及針對正氣的治療體系，其實很多都源于易水學派的醫家，尤其是李東垣的學說，其實始終影響着我們的臨床。

李東垣對我臨床的影響

一、臨床上需要先辨明是内傷還是外感嗎？

有一個學生這麼問我，她說傷寒體現于百病，傷寒統治百病，辨外感内傷究竟有沒有臨床意義？

這一點，我在讀溫病學家吳鞠通的著作的時候，發現他講的非常到位，盡管後世有一部分學者不太喜歡吳鞠通，但是，我們真正在讀吳鞠通的著作的時候，我們發現吳鞠通真是一位很了不起的大家。

在吳鞠通的書裡說過這麼一句話，他說“治外感如将，治内傷如相”。我讀到這句話的時候，反過來去理解張仲景學說和李東垣學說，突然發現，吳鞠通對李東垣和張仲景的學說理解是很到位的。

什麼是用藥如用将呢？如将，就是用藥一定要狠，包括選藥要狠，劑量要猛，你比如說開太陽，我們針對邪氣，一定要把太陽開透，把邪氣逼出去。這時候我們就要選麻黃、桂枝，而且麻黃、桂枝的劑量不能太小，太小了開不了太陽。

或者我們需要把這個邪由陰轉陽，或者把這個邪徹底溫散出去，那麼我們就要選用附子、幹姜，甚至吳茱萸、細辛等等。我們選的這些藥，都是相對力量比較單純，比較霸道的，而且劑量相對來說是要偏大。

而如果我們面對的這個病人，是内傷病，或者說這個醫生是從内傷的角度去治療他，而且這個病不是三五天就可以解決的，治療需要很長一段時間，那麼我們治療時就要針對正氣來治療。

針對正氣來治療，我們用藥、選藥就不能太霸道，我們選藥，性味要溫和，包括口味也不能太難喝，像以甘為主的。如果我們是長時間治療，各環節的因素都要考慮到，這就要“治内傷如相”，如果我們把這兩句話用到張仲景和李東垣的學說上，我們發現這樣兩句話非常到位。

二、李東垣對臨床貢獻大嗎？

說歸說，那李東垣到底對臨床的貢獻有多大呢？

其實我自己也在思考，我在臨床上用李東垣的方子加減倒不少，用原方的機會并不多。應該說我在臨床上用張仲景的方子比李東垣的方子要多，但是讓我去細細的思考，李東垣是對我的影響是骨子裡的，包括我在用張仲景的方子的時候，腦子裡也會經常想到李東垣。

比如我用半夏瀉心湯，這個方子我在臨床上運用的特别多，經常開，但是很多跟我抄方的學生經常會問我，這個病人并沒有半夏瀉心湯的指征，為什麼要這麼用？我也在思考這個問題，并不是刻意為之，隻是覺得臨床需要這樣用。

你比如哮喘，如果這位哮喘患者的臨床表現不僅在上焦，中焦也有症狀，像腸胃不好，大便不暢等等，我就會首先考慮到中焦，經常會拿半夏瀉心湯合上幹姜細辛五味子這樣去治。

再比如一部分冠心病病人，包括心内科病，我也經常選用半夏瀉心湯合瓜蒌薤白湯合方治療。再比如半夏瀉心湯合上溫膽湯治療眩暈，半夏瀉心湯合上桂枝湯或者加上荊芥防風療皮膚病、荨麻疹等。

雖然半夏瀉心湯是張仲景的方子，但是選用半夏瀉心湯，這種理念是受李東垣學說影響。

我用半夏瀉心湯的時候，也會經常會去人參，加白術、枳殼，可能很少有醫生這樣用，但是我臨床上這樣用，效果很好。

學生問我，我會說這是半夏瀉心湯合枳術丸加減，我在半夏瀉心湯的基礎上，把人參去了，加上枳實、白術，我把這兩個方子合起來，真的效果挺好的，它可以通中焦，恢複中焦功能，像這類用法基本上也是李東垣學說對我的影響。

三、東垣法治危重病醫案

好幾年前，我去ICU治過一個病人，這個病人昏迷，從我們醫院轉到某醫院，從我們醫院走的時候基本上沒有多大希望了，轉到某醫院ICU病房裡面，主管醫生和家屬談話，意思是治療的意義不大了，一個是年齡特别大，另一個是基礎病時間比較長，而且昏迷了好幾天了，已經心衰，心率在120以上，呼吸隻能用呼吸機維持，現在腎衰、肝衰緊跟着都來了，意義不大。

家屬沒招了，電話說能不能用中藥試試，我說你隻要和你的主管醫生溝通好，反正是活命，咱們就可以試，于是家屬和醫生溝通好以後，我去看了一下這個老人。

老人昏迷不省人事，身上插滿了管子，望聞問切已經很難去做了。脈象，我進ICU病房，摸了很多病人的脈象，基本上所有脈象都是實證的，至少我認為是實證的，那個脈象摸起來很有力。病人就在那裡躺着昏迷着，身上插了那麼多管子，舌象我感覺意義也不大，因為嘴裡也插着管子，鼻子裡也插着管子，嘴老是張着，也好幾天不進飲食了。唯一能看到的是兩個腳腫的跟饅頭一樣，兩條腿腫的跟兩個柱子一樣，一直腫到肚皮。

看完我就開方子，當時我開了兩張方子，一張是五苓散，一個是枳術丸，五苓散合枳術丸。

開完後，我是這樣和家屬溝通的，因為家屬也是學醫的，我說咱們先把脾胃保住，如果想讓老人醒過來，唯一的希望就是讓老人的脾胃功能逐漸恢複。那怎麼恢複老人的脾胃呢？我就把張仲景的五苓散和李東垣的枳術丸合在一起用。

當天晚上，十二個小時幾乎未灌液，隻喝了兩付藥，分四次。十二個小時進了四次藥，第二天上午心衰就正了，心率低于一百，第二天下午我又去開藥的時候，這個科主任就和我商量，說現在是肝衰和腎衰，病情在惡化，咱們現在糾正肝衰和腎衰，我表面上答應，也不管你肝衰和心衰，我就給你治脾胃，慢慢的治療，病人也醒來了，也能吃了，也能大便了。反正至今這個病人還活着。

像這種理念還是李東垣對我的影響，至于選方用藥，有時候使用李東垣的方子，有時候不用李東垣的方子，但是用藥用方的思路，是受他的影響的。

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