病例報告

主訴

33歲女性患者，因“34周 2摔跤後自覺上腹部不适”就診。

現病史

孕婦平素月經規則，末次月經2020.1.1，預産期2020.10.8，停經1月餘出現惡心、嘔吐不适，後自行消失。早孕期無放射線接觸，無病毒感染，未接觸其他有害物；停經4月出現胎動至今。孕期産檢NT、唐氏篩查、四維彩超、OGTT、胎兒心髒彩超未見明顯異常。孕期産檢提示甲減，現口服優甲樂5/4片治療。患者于8月29日早上6：40分左右常規入廁，自訴眼前發黑後摔跤，家屬訴倒地時為左側肢體着地，呼叫無反應，持續2分鐘左右後清醒，患者醒後無法回憶當時場景。自覺上腹痛隐痛，無下腹部疼痛，無陰道流血流液，急診就診我院。

既往史

2012年因“社會因素”于外院行子宮下段剖宮産術，訴術後恢複較順利。乙型肝炎病史8年餘，餘無特殊。月經婚育史：孕2産1。

體格檢查

體溫：36.6℃，脈搏：88次/分，規則，呼吸：20次/分，規則。血壓：117/69mmHg，随機血糖5.6mmol/L，宮高30cm，腹圍95cm，胎方位ROA，胎心率150次/分，腹部膨隆，腹軟，未觸及明顯宮縮，恥骨聯合上方可見原長約10cm手術疤痕，疤痕處無壓痛，陰道無出血。右側上腹部無明顯壓痛。雙側膝蓋可見範圍約4*3cm、3*3cm皮膚擦傷，左側明顯。

輔助檢查

急診查胎兒彩超：胎盤位于子宮後壁，呈II級，下緣距宮頸内口大于7cm，未見胎盤早剝征象及宮腔積血，胎兒大小符合孕周，急診血常規提示：白細胞 22*109/L，血紅蛋白114g/L，中性粒細胞比例91.4%，血小闆171*109/L。因患者有黑蒙史，不排除心髒異常及低血糖可能，急診完善血生化檢驗、心電圖、心髒彩超、肝膽脾彩超、腹腔彩超、泌尿系彩超。腹腔彩超提示：脾前前後徑約1.0cm、左側腹前後徑約4.1cm、盆腔前後徑約2.7cm、肝腎間隙1.2cm。提示腹腔多腔隙積血,量約400-500ml，子宮下段厚度連續性未見異常，心電圖、心髒彩超、肝膽脾彩超、泌尿系彩超未見異常。如圖：

初步診斷

1、腹腔出血原因待查（子宮破裂？胎盤早剝？腹腔髒器破裂？）

2、孕2産1孕34周 2頭位待産

3、疤痕子宮

診療經過

立即持續心電監護、胎心監護，考慮腹腔出血原因待查（子宮破裂？胎盤早剝？腹腔髒器破裂？）。請普外科會診後在床旁超聲引導下腹部穿刺抽出5ml不凝血。因患者腹腔活動性出血，不排除子宮破裂、胎兒宮内缺氧、胎兒窒息、嚴重時胎死宮内可能，具有急診手術指征，建議立即剖腹探查 子宮下段剖宮産術。現孕周34周 2，告知早産兒相關風險如各器官發育不成熟，特别是心肺腦發育不成熟，并發呼吸功能障礙，顱内出血危及新生兒生命，死亡率高，遠期并發腦癱智力障礙等。充分告知患者及家屬治療方案後患者及家屬表示知情了解。

于2020年08月29日急診在全麻下施行剖腹探查術 子宮下段剖宮産術。術中見：腹腔暗紅色積血，吸盡約800ml，羊水清，羊水量約500ml，頭先露，浮，順利娩出一活女嬰，體重2200g，身長44cm,1分鐘Apgar評分8分（呼吸及皮膚顔色各扣1分），5分鐘Apgar評分9分（皮膚顔色扣1分），外觀未見明顯畸形。術中請新生兒科醫師協助搶救新生兒。胎兒娩出後胎盤随即娩出完整，母體面未見明顯壓迹。将子宮娩出盆腔，見腹腔暗紅色血凝塊約200g，子宮右側後壁漿膜面靠近闊韌帶處可見一豎行長條不規則破裂口，長約4cm，寬約1cm，可見活動性出血。拭清宮腔内殘餘胎膜，探查破裂口與宮腔未相通。行子宮破口修補術。子宮切口常規縫合，未見明顯活動性出血後右側放置盆腔引流管一根，常規關腹。手術經過順利，術中出血約1300ml，術中輸A型RH( )去白懸浮紅細胞4u，補液1700ml。

術後予預防感染、促進子宮收縮等對症治療。病檢結果：子宮破口組織鏡下為蛻膜組織伴出血，送檢部分胎盤組織鏡下見部分區域纖維素樣物沉積，伴部分區域出血。考慮胎盤娩出後子宮收縮導緻将子宮破裂口閉合，因而探查與宮腔不相通。術後第7天複查血紅蛋白 126.00(g/L) ，白細胞總數 7.85(10E9/L)；C反應蛋白 4.1(mg/l)；絨毛膜促性腺激素 24.1(mIu/ml)↑；複查子宮附件 泌尿系彩超：剖宮産後子宮聲像，雙腎小結石。

術後恢複良好，正常出院。

讨論

子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂，為産科最嚴重并發症之一，常引起母兒死亡。子宮破裂最常見的原因是子宮瘢痕及梗阻性難産，比如剖宮産術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術後等。在妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增高可使瘢痕破裂，前次手術後伴感染、切口愈合不良、剖宮産術後間隔時間過短再次妊娠者，均可發生子宮破裂。近年來，由于二胎的開放及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的開展，疤痕子宮妊娠數量逐漸增多，增加了子宮破裂的風險。典型的子宮破裂診斷較為容易，不典型的子宮破裂極易誤診。早期明确診斷、及時處理對挽救孕婦胎兒生命至關重要。

本患者特殊之處在于破裂的地方并非前次手術疤痕，破口位于子宮右側後壁靠近闊韌帶處，破口處宮腔與腹腔并不相通。本患者體征并不明顯，僅表現為右側上腹部隐痛，肝區輕度叩擊痛，腹肌軟，壓痛及反跳痛均不典型，子宮質地軟，陰道無出血。反複詢問病史患者訴之前并無腹痛，患者平時大便習慣良好，當日為常規入廁，并非腹痛或肛門墜脹感而去入廁，患者摔倒時為重點為左側肢體着地，妊娠晚期子宮輕度右旋，妊娠後子宮血管豐富、怒張，左側着地時右旋的子宮向左側受力導緻子宮後壁右側怒張的血管破裂，進而導緻子宮破裂，探查後發現腹腔積血及血凝塊約1000ml，較為幸運的是并未導緻胎盤早剝及胎膜早破。有文獻報道剖宮産切口子宮破裂出現的孕周相對較晚，而非剖宮産切口出現子宮破裂的孕周相對較早。

本患者子宮破裂部位較為罕見，因此對于腹痛患者需警惕特殊部位破裂出血，對于有異常情況而又不能解釋的時候必須提高謹慎，早期發現早處理，改善母兒預後。

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