來源：中國脊柱脊髓雜志2022年第32卷第1期

作者：郭新虎，孟妍，齊強，李危石，郭昭慶，曾岩，孫垂國，陳仲強

醫院：北京大學第三醫院骨科

目的：探讨開放後路腰椎椎體間融合術後cage移位的發生率、相關危險因素及其處理對策。

方法：回顧性分析2016年1月～2017年12月在我院骨科腰椎專業組行開放後路腰椎椎體間融合手術的970例患者，男423例，女547例；年齡14～87歲（56.8±12.5歲）。随訪時腰椎側位X線片上cage後緣标記線位置較術後首次測量時移動大于3mm判定為cage移位，納入cage移位組。在無cage移位的患者中随機抽取100例作為對照組。統計并比較兩組患者的一般資料[年齡、性别、體重指數（body mass index, BMI）]、皮下腰椎指數（subcutaneous lumbar spine index, SLSI）、術中出血量、術前和術後腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL）、術前和術後平均椎間高度（mean disc hight, MDH）、術前和術後椎間隙後緣高度（posterior disc height, PHD）、術前和術後椎間隙活動度（range of motion, ROM）、有無終闆損傷、有無骨質疏松、螺釘置入深度、椎間隙形态、有無螺釘松動、cage置入深度等。對單因素分析有統計學意義的參數進行Logistic回歸分析以尋找cage移位的獨立危險因素。

結果：随訪6~66個月（43.4±18.2個月），共21例（2.16%）患者22枚cage術後出現移位。cage移位組的年齡、術前及術後MDH、術後ROM、男性患者比例、骨質疏松患者比例、合并螺釘松動比例、梨形椎間隙比例均大于對照組（P<0.05），其餘指标兩組間無顯著性差異(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示螺釘松動(OR=5.020，95%CI 1.026~24.564，P=0.046)、骨質疏松(OR=8.116，95%CI 1.503~43.841，P=0.015)及梨形椎間隙(OR=28.031，95%CI 1.850~424.748，P=0.016)是cage移位的獨立危險因素。cage移位患者中有12例(1.24%)cage後移進入椎管，其中8例無明顯症狀，行保守治療，末次随訪（平均52.4±7.6個月）時椎體間已融合，3例(0.31%)伴明顯腰痛和（或）下肢痛，保守治療無效，行翻修手術後症狀緩解，1例有腰痛及臀部疼痛，建議行翻修手術但患者拒絕，随訪55個月，cage移位未進展且椎間已融合。

結論：骨質疏松、梨形椎間隙及螺釘松動是後路腰椎椎體間融合術後cage移位的獨立危險因素；對于cage移位但無明顯症狀患者可行保守治療及密切随訪，對于有明顯神經症狀或不穩定者應行翻修手術治療。

關鍵詞：腰椎椎間融合術；椎間融合器；并發症；翻修術

後入路腰椎椎間融合術是目前治療腰椎退變性疾病的經典術式，被臨床廣泛應用。應用椎體間融合器（cage）植骨融合結合内固定可顯著提高融合率。但随着該技術的普及，學術界報道的各種相關并發症亦逐漸增多。關于cage的并發症主要包括cage沉降及移位，其中cage移位的發生率雖不高，但當cage後移突入椎管内時可引起嚴重腰背痛、融合失敗、神經損傷等後果，且翻修手術難度大、風險高。文獻報道後入路腰椎椎間融合術後cage移位（cage migration, CM）的發生率為1.17%～6.4%，cage後移突入椎管内（cage retropulsion）的發生率為0.8%～1.3%，多發生于術後3個月以内，其發生的相關危險因素包括椎間隙及終闆處理不充分、終闆損傷、cage型号選擇偏小、置入位置偏後、梨形椎間隙及融合節段過長等。關于cage後移的處理對策，尤其對于cage後移突入椎管内者，目前尚存在一定争議。我們在臨床觀察到盡管部分患者術後随訪發現cage後移侵占椎管，但并無明顯症狀，對于這部分患者進行保守治療及密切随訪仍有可能獲得長期且穩定的臨床效果。本研究回顧性分析我院2016年1月～2017年12月由同一醫師組診治的970例行開放後入路腰椎椎體間融合術患者的臨床資料，探讨cage移位的發生率、相關危險因素及其處理對策。

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。收集2016年1月～2017年12月在我院骨科腰椎專業組行腰椎椎體間融合術且有cage置入并輔以椎弓根螺釘内固定的患者。排除病曆資料和随訪資料不完整的患者、腰椎感染及腫瘤等行腰椎椎體間融合術的患者。共納入970例患者，男423例，女547例；年齡14～87歲（56.8±12.5歲）。所有患者術前診斷均有至少以下一項：腰椎管狹窄症、腰椎間盤突出症、腰椎滑脫症、退變性腰椎側凸畸形。術前手術指征包括至少以下一項：（1）嚴重影響生活質量的腰痛或下肢痛，保守治療3個月以上無效；（2）與腰椎神經根損傷相匹配的肌力下降；（3）馬尾綜合征。所有患者術後随訪至少3個月及以上且有相應的腰椎正側位和屈伸位X線片。

1.2 手術方法

所有患者行開放後入路腰椎椎體間融合術。患者取俯卧位，氣管插管全麻，後正中入路充分顯露椎闆及關節突關節至橫突基底部，置入椎弓根螺釘，切除椎闆及部分關節突關節或完全切除一側關節突關節，擴大神經根管，徹底減壓及松解神經根，将神經根和硬膜輕柔牽向中線，切除椎間盤，用終闆刮匙刮除椎間隙上下軟骨終闆，同時盡量保護骨性終闆，椎間隙植入适量自體碎骨後置入合适大小裝滿自體碎骨的cage，放置連接棒，椎體間适當加壓後鎖緊，再次探查cage牢固穩定，剩餘自體碎骨植于橫突間行後外側融合，逐層關閉傷口。所用cage均為腎形或長方形，伴中空植骨窗口，聚醚醚酮（polyether-ether-ketone, PEEK）材質。

1.3 術後随訪

術後第一天可佩戴腰圍下地活動，并囑患者術後3個月、6個月、1年、2年複查腰椎X線片，必要時可行腰椎CT或MRI檢查。若過伸過屈位X線片示椎體間活動度<5°或cage内或周圍有連續骨橋形成，則判斷為臨床融合。

1.4 評估方法

cage移位判定标準：在随訪時腰椎側位X線片cage後緣标記線位置較術後首次測量時（出院前拍攝的腰椎X線片）向前或向後移動大于3mm。依據此标準，篩選出cage移位組。在随訪過程中未出現cage移位的患者中随機抽取100例患者作為對照組，記為cage非移位組。統計并比較兩組的以下參數：

（1）基本資料，包括年齡、性别、體重指數（body mass index, BMI）；

（2）術前皮下腰椎指數（subcutaneous lumbar spine index, SLSI），MRI T2中矢狀位上，L5棘突尖至皮膚的距離與L5棘突尖至棘突基底部距離的比值；

（3）術中出血量；

（4）術前及術後腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL），腰椎側位X線片上L1上終闆與S1上終闆的夾角；

（5）術前及術後平均椎間高度（mean disc hight, MDH），椎間隙前緣高度和椎間隙後緣高度的平均值；

（6）術前及術後椎間隙後緣高度（posterior disc height, PDH）；

（7）術前和術後椎間隙活動度（range of motion, ROM），腰椎過屈及過伸X線片上椎間隙成角的差值；

（8）是否有終闆損傷，從手術記錄中獲取；

（9）是否伴有骨質疏松；

（10）螺釘置入深度，腰椎側位X線片上将椎體從後向前分為1、2、3、4四等份，螺釘尖部所處位置代表螺釘深度，數字越大，代表螺釘置入越深；

（11）椎間隙形态，正常椎間隙為中間凹陷，當椎間隙後半部分間隙相對大而前半部分間隙相對小時定義為“梨形”椎間隙（圖1）；

（12）螺釘是否松動，術後複查X線片椎弓根螺釘周圍出現1mm及以上的透亮帶，則判定為螺釘松動；

（13）cage置入深度，術後首次腰椎X線側位片上測量，cage後緣超過椎體後緣3mm為置入深度良好，不足3mm或與椎體後緣平齊為置入深度不足。

圖1 正常形态椎間隙與梨形椎間隙對比

a正常形态椎間隙 b梨形椎間隙

1.5 統計方法

單因素分析時，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗（符合正态分布者）或者Mann-Whitney檢驗（不符合正态分布者）。對單因素分析有顯著性差異的因素進行Logistic回歸分析。所用統計分析軟件為SPSS 21.0，α值設為0.05。

970例行腰椎後路椎體間融合術的患者中，共有21例患者術後出現cage移位（1例患者有2枚cage移位，其餘均為1枚cage移位）；20例患者為cage向後移位，1例患者為cage向前移位。cage移位組與對照組的單因素對比分析見表1和表2。其中cage移位組患者的年齡、術前及術後平均椎間高度、術後椎間活動度均大于無cage移位組（P<0.05），cage移位組男性患者比例（66.7% vs 43%，P<0.001）、骨質疏松患者比例（52.4% vs. 26%，P=0.017）、合并内固定松動比例（59.1% vs. 25.6%，P=0.002）、梨形椎間隙比例（13.6% vs. 2.3%，P=0.038）均高于無cage移位組。将上述單因素分析中P<0.05的變量引入Logistic回歸分析，結果見表3。其中内固定松動（OR=5.020，95%CI 1.026~24.564，P=0.046）、骨質疏松（OR=8.116，95%CI 1.503~43.841，P=0.015）、及梨形椎間隙（OR=28.031，95% CI 1.850 ~424.748，P=0.016）的統計結果有統計學意義。

表1 Cage移位組與對照組計量資料比較

注：MDH，平均椎間隙高度；PDH，椎間隙後緣高度；ROM，椎間隙活動範圍

表2 Cage移位組與對照組計數資料的對比

表3 cage移位危險因素的Logistic回歸分析結果

21例cage移位患者共22枚cage出現移位，其中L3/4節段6枚，L4/5節段6枚，L5/S1節段10枚。發現cage移位的時間為術後3.5±2.6個月，其中19例（90.5%）發現cage移位時間在術後3個月以内。随訪時間6~66個月（43.4±18.2個月），在cage移位患者中，9例cage後移至與椎體後緣平齊，無明顯症狀，予以定期随訪，末次随訪時未進展。12例患者末次随訪時cage後移進入椎管内，其中8例無明顯症狀，予以适當延長腰圍或支具佩戴時間，每3～6個月複查，直至醫師判定cage位置穩定且融合，末次随訪時（平均随訪時間52.4±7.6個月）均融合及無不适（圖2）；3例有明顯症狀且保守治療無效者行翻修手術，1例cage取出自體髂骨植骨及更換松動的内固定，症狀緩解及最終融合；2例患者取出内固定及cage，症狀均緩解，殘餘關節突關節融合，無不穩定表現（圖3）；1例患者有症狀建議行翻修手術但患者拒絕，随訪55個月cage移位無加重且已融合，殘留腰痛及臀部疼痛。

圖2 67歲女性患者，腰椎管狹窄症

a術前腰椎側位X線片可見L4~S1椎間隙變窄 b後路L3~S1減壓固定融合術後即刻X線片顯示cage位置良好（紅箭示cage位置）c術後3個月腰椎側位X線片顯示L5/S1節段cage移位至椎間隙後緣，患者無明顯症狀，予以佩戴腰圍、減少腰部活動治療 d術後30個月側位X線片示cage進入椎管内約8mm e、f術後30個月MRI顯示cage部分進入椎管内緻側隐窩狹窄，患者無明顯症狀，未予特殊治療，繼續随訪觀察 g術後62個月cage位置較術後30個月無明顯變化，椎間隙可見骨橋形成

圖3 61歲男性患者，腰椎管狹窄症

a術前腰椎側位X線片示L3~L5椎間隙退變表現 b行L3~L5PLIF術後X線片示cage位置良好（紅箭示cage位置）c術後2個月X線片示L3/4與L4/5間隙cage均後移至椎管内，無明顯症狀 d術後15個月X線片示cage移位較前加重，伴腰痛及下肢痛 e術後15個月MRI示cage突入椎管内，壓迫相應神經根f翻修手術術後40個月X線片示cage及内固定已取出，患者症狀緩解

3.1 後入路腰椎椎體間融合術後cage移位的發生率及翻修率

本研究970例資料完整的行後入路腰椎椎體間融合術手術患者cage移位的發生率為2.16%，cage後移進入椎管内的發生率為1.24%，因cage後移最終行翻修手術的比例為0.31%。cage移位的發生率與既往文獻報道相一緻，但實際cage移位及翻修比例可能會低于上述比例，因該比例未将失随訪的患者考慮入内。

3.2 cage移位的相關危險因素分析

cage是基于“撐開牽張-加壓”原理，其主要作用為提供前中柱支撐，提高椎體間穩定性及融合率。因此，理論上影響cage在椎間隙内支撐作用及内固定穩定性的因素均可導緻cage移位。本研究結果表明，合并骨質疏松、梨形椎間隙及内固定松動是發生cage移位的獨立危險因素。Park等的研究表明，骨質疏松可使cage發生移位風險升高7.73倍，使cage後移突入椎管内風險升高6.86倍。本研究結果與之相似。術後早期cage的穩定性主要取決于cage在椎間隙匹配度以及内固定的穩定性，骨質疏松患者在椎間隙處理及打入cage時容易存在終闆損傷而導緻cage在椎間隙内貼附不良，骨質疏松還可能導緻早期螺釘松動，使内固定對cage施加的加壓力量消失，可能是骨質疏松導緻cage移位風險升高的原因。

有研究表明，椎間隙形态也可影響cage後移。理想狀态下，椎間隙的形态為中間凹陷而邊緣凸起，cage置入後其四個角與終闆能有很好的接觸，從而獲得良好穩定性。Kimura等将後半部分相對大而前半部分相對小的椎間隙定義為“梨形椎間隙”，此類椎間隙是cage後移進入椎管的危險因素。本研究結果支持這一結論。其可能的原因為：（1）因梨形椎間隙後方高度大前方高度小，cage前緣在椎間隙前半部分接觸面積及壓縮力大，而cage後緣在椎間隙後半部分壓縮力量相對較小甚至與終闆不貼附，因此cage在椎間隙内容易不穩定而向後發生移位；（2）梨形椎間隙的特征容易使得cage型号選擇較小而導緻穩定性降低。因此針對梨形椎間隙，在置入cage時應選擇相對較大的cage以及加壓後确保其與終闆有良好的接觸。

椎弓根螺釘内固定系統對于提高腰椎椎體間融合節段的穩定性有重要作用。有研究表明，未用後路内固定者cage移位風險顯著高于應用内固定者，且單側椎弓根螺釘固定cage移位的發生率顯著高于雙側固定者（8.3% vs. 2.1%），提示内固定對于維持cage位置的重要性。本研究結果顯示内固定松動是cage移位的獨立危險因素，與Park等和Lee等的研究結果相一緻。然而需要注意的是，内固定松動是臨床結果之一，與多種因素相關，如骨質疏松、置釘位置不良、反複置釘、長節段固定、矢狀位失平衡、感染等。因此，術前應仔細評估患者螺釘松動相關因素以及術中恰當操作，以保證螺釘的穩定性。需要注意的是，cage移位原因多樣且複雜，可能是多種因素相疊加甚至混雜所緻，且有部分因素難以量化及統計，如術後過早活動、術中終闆損傷的程度、椎間隙是否處理徹底、cage大小與椎間隙的匹配程度等，現有的研究結論尚未統一甚至存在部分矛盾。術者應在術前規劃、術中操作以及術後康複指導方面考慮到cage後移的相關風險因素并制定應對方案。

3.3 cage後移進入椎管的臨床表現及處理對策

cage移位患者可伴或不伴腰背痛或神經症狀。盡管對于何時應行翻修手術仍有一定争議，但多數學者認為，對于症狀不明顯者，可嘗試行保守治療，對于症狀明顯且保守治療無效者應考慮翻修手術治療。本研究結果顯示，對于cage後移明顯侵入椎管的患者，2/3左右可保守治療，中期随訪結果良好；1/3患者伴有腰痛及下肢症狀，保守治療無效，有翻修手術指征。能夠保守治療成功的原因可能有：

（1）在置入cage時的椎間隙通道為經椎間孔入路或接近該入路時，cage後移時對硬膜及神經根刺激較小；

（2）本組病例術中均采用全椎闆切除減壓，椎管已完全打開，因此盡管cage後移，但神經根和硬膜仍有較大的退讓空間，避免受壓；

（3）cage後移可能伴随椎間隙變窄，使得cage被卡壓于椎體後緣，在此位置相對穩定，不再進展。

關于cage後移入椎管的翻修手術方案目前尚無統一方式，但總體原則是去除壓迫及重建穩定性。去除壓迫的方式包括：

（1）取出cage，充分處理椎間隙，椎體間行自體骨或異體骨植骨或更換大号cage及植骨；

（2）将移位的cage按原入路重新打入。

重建穩定性的方式包括更換松動螺釘及延長固定等方式，術中重視對cage進行适當加壓操作。多數學者選擇後入路進行翻修，也有學者嘗試用斜外側入路椎體間融合進行翻修，取得良好效果。對于部分後外側關節突關節保留較多及穩定性較好的病例可單純行cage及内固定取出。本研究中有2例患者取出内固定及cage，獲得較好療效，但行該術式前應仔細評估患者病情是否适合。翻修時應注意仔細分離cage周圍瘢痕組織，避免神經損傷，同時應參照相關的危險因素術後予以制動、抗骨質疏松等綜合治療。

本研究結果顯示，腰椎後路椎體間融合術後cage移位的發生率為2.16%，cage後移進入椎管内的發生率為1.24%，因cage後移最終行翻修手術的比例為0.31%。骨質疏松、梨形椎間隙及内固定松動是後路腰椎椎體間融合術後cage移位的獨立危險因素。對于cage移位但無明顯症狀患者行保守治療及密切随訪可獲得良好臨床效果，對于有明顯神經症狀或不穩定者應行翻修手術治療。翻修手術的方式多種多樣，應依據患者病情及術者專長制定個性化的翻修手術方案。

本研究的不足之處在于：

（1）為回顧性研究，且發生cage移位的病例數較少，可能存在統計學偏倚；

（2）cage移位的相關因素複雜且多樣，受限于臨床資料的局限性，部分因素如cage大小、終闆是否處理徹底及術後康複情況等因素未能納入分析。

參考文獻：略

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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