中心靜脈穿刺置管術俗稱“深靜脈穿刺”，是外科常見的一種有創操作。

我喜歡介紹操作，因為操作是不會因為主觀意向而改變的，是對客觀真理的一種尊重。一位醫生可以級别很低，但誰都不能不尊重他熟練規範的操作，這就是工匠精神。

操作由一個個的細節組成的， 今天我結合自己現場操作的視頻（視頻可見我首頁），說一下要點。

如果您是老戰士，可以直接看下文的“關鍵技術要領”部分，相信會對您有所啟發。

為什麼要留置深靜脈呢？

1、深靜脈的管徑粗，補液速度快，在急救的時候，可以快速補充需要的液體或者血液。

2.、深靜脈血管壁厚，可以耐受刺激性較高的藥物，比如化療藥物。

應該說深靜脈和周圍靜脈的區别，很像是高速公路和普通公路的區别。高速公路流量很大，應用範圍也更廣。

術前準備：

1、器械準備：一次性無菌中心靜脈導管穿刺包、碘伏、肝素鈉鹽水、2%利多卡因。

2、熟悉患者病情并與患者或家屬談話，用通俗的語言、和善關心的态度講清楚該操作的目的和意義，争取患者及家屬配合。

三種穿刺路徑優缺點：

中心靜脈穿刺一般選擇頸内、鎖骨下或者股靜脈這三處，因為這三處中心靜脈的位置比較表淺，定位相對較容易。

1、頸内靜脈很粗，有大拇指那麼粗，且定位明确，周圍可做參考的标志物多，穿刺成功率高。穿刺點遠離胸膜，發生氣胸之類并發症相對較少。

但是，頸部活動較頻繁，穿刺成功後固定難，不易長期保留。

2、鎖骨下靜脈穿刺易于固定和消毒護理，且不易污染，不影響患者頸部和四肢活動。但穿刺難度偏大，氣胸發生率高。

3、股靜脈穿刺遠離重要器官，并發症少，安全性較高，但較容易污染，感染發生率高。

定位：

由于篇幅有限，今天隻介紹股靜脈穿刺的定位。

血管解剖：股靜脈上段位于股三角内（股三角的上界為縫匠肌的内側緣，内側界為長收肌的内側緣，前壁為闊筋膜，後壁凹陷，由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜組成）。股三角内的血管、神經關系為：股動脈居中，外側為股神經，内側為股靜脈。

股靜脈及其周圍組織關系

如果有條件，最好使用B超定位。

下面再介紹一下，在沒有輔助設備的情況下，如何通過查體來定位血管走形。

一般先在腹股溝中點處觸摸股動脈搏動，再在其内側約1厘米的位置定位股靜脈走形。需要注意的是：股靜脈和股動脈在此處都是弧形的，且位置在距離體表較深處。穿刺時，針尖并不可能豎直向下，而是與體表呈30°-45°左右斜行向下。所以要選擇在腹股溝下方進針，才可能在腹股溝處刺入靜脈。

這就好比地鐵入口的正下方并不是地鐵的軌道，而是要斜行一段距離，才能到達列車的位置。

操作步驟

股靜脈穿刺置管術（最常用）：

1）術前準備：

術者戴帽子口罩。打開穿刺包，戴手套，檢查用物是否完善以及導管、穿刺針是否通暢。然後用肝素鈉沖洗導管及穿刺針，并保留一部分肝素水在穿刺針内。這是因為在穿刺時，會有少量皮下小血管内的血液會被吸入穿刺針，如果針内沒有肝素水，這些血液就會凝固，堵塞針管。

2） 體位擺放：

患者取仰卧位，将術區肢體的大腿外展，膝關節屈曲90°，也就是雙下肢呈“4”字造型，類似于芭蕾舞天鵝湖裡的體位。這樣的體位可以将股靜脈走行拉直，不至于呈現弧形，方便穿刺，且在腹股溝區的靜脈位置會更加靠近體表。

3）消毒：

以穿刺點為圓心，對術區進行消毒，消毒3遍，直徑15cm。鋪洞巾。尤其是股靜脈穿刺，靠近會陰部，本身的衛生條件較差，可能會被大小便污染。很多時候，比如在我們燒傷科，有時候不得不在創面上進行穿刺，就更加容易感染。很多人對消毒不夠重視，覺得就是用碘伏塗幾遍，意思一下就行了。實踐中我們發現：消毒的手法和次數，與感染的發生率密切相關，盡管可能我們眼睛看不到效果，但是一次認真的消毒，的确可以大大降低穿刺部位的細菌數量，有時甚至要用消毒劑濕敷一段時間。一名合格的醫生，比僅僅是要會做複雜的手術，還需要注意一些容易被忽視的細節。

4）局部麻醉及試穿：

左手于穿刺點處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。右手持試穿針向左手示指中指固定的穿刺點刺入，進針方向與穿刺部位皮膚呈30°~45°角，進皮後與股動脈平行緩慢進針3~4cm，邊進針邊抽吸緩緩刺入，并保持負壓。當進入血管确定為靜脈血後，改用穿刺針進行穿刺，按試穿針的角度、方向、深度進行穿刺。對于肥胖的患者，有時候試穿針長度不足以到達靜脈處，也不必沮喪，可以直接用穿刺針穿刺。

5）穿刺：

詳見下一節關鍵技術要領。

6）放置導引鋼絲：

當回血通暢後，減小穿刺針與皮膚表面的角度，固定針頭不動，插入導絲，送入血管約 30cm，退出穿刺針，過程中，一手扶住導絲，防止被穿刺針帶出。插入導絲時，不應有阻力，若有阻力，應調整穿刺針的角度或斜面方向等，如導絲進入不暢時，不能強行進入。導絲進入部分後，進入不暢，應将導管和導絲同時拔除，更換導絲。置入導絲後，從導絲尾端插入擴張管，按一個方向旋轉，将擴張管旋入脂肪層後，左手用無菌紗布按壓穿刺點并拔除擴張管。

7）置管：

将導管套在導絲外面，導絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，以防止導絲滑入靜脈腔。右手将導管與導絲一起部分插入。邊插導管至适當長度（一般成人從穿刺點起約置入30cm為宜）。然後退出導絲。再接注射器，回抽血液通暢，即可接上液體，或用肝素鈉鹽水封管。

8）封管：

這裡要特别注意，如果管道内的血液留置時間過長，會凝固或者形成血栓。因此，肝素鈉鹽水封管要迅速。

9）固定：

将導管固定片固定在近穿刺點，與皮膚用絲線縫合，以打結固定。局部消毒，撤無菌單，用紗球覆蓋穿刺點及縫合處，透明膠膜固定。考慮到患者可能要手術過床，建議固定2針以上，以防止導管脫出，造成大量失血的嚴重不良事件。

關鍵技術要領：

所有的操作細節中，穿刺針能順利放置入股靜脈是最關鍵的步驟。

有時候反複穿刺都無法見到回血，操作者會開始焦慮，特别是有人圍觀的時候。

這時候要注意以下事項：

1、在腹股溝下方1-2厘米處進針：

不要試圖在腹股溝進針，因為是斜行進針，所以靜脈的穿刺點會高于腹股溝，而股靜脈一旦過了腹股溝，就會直奔向後軀幹的下腔靜脈，在腹股溝區以上尋找股靜脈是十分困難的。

2、穿刺動脈要果斷快速：

因為看不到深靜脈的走形，穿刺點很可能并不位于血管最中間的位置，如果慢慢進針，可能血管會向左右滑開。也可以用左手的兩根手指在穿刺點上下方固定住血管，避免其滑動移位。穿刺針針尖上的注射孔，應該向上。

3、不要直接用粗針反複試探：

宜先用試穿針探查到血管後再用穿刺針進行穿刺。若針已深入5-6cm，仍未見到回血，須将針拔回至皮下，改變方向。如果抽取的血液是鮮紅色，則很有可能刺入動脈，應該再向内偏轉一定角度後穿刺。

4、如何區分動靜脈：

當穿刺抽出搏動性鮮紅色血液時，表示誤傷動脈， 應立即退出穿刺針，局部至少需壓迫10分鐘以上，近期同側不宜再穿刺。注意：壓迫的部位應該是動脈的破損處，而不是皮膚的穿刺點，要算好提前量。

對于休克患者，有時動脈血壓低，含氧量低，很難區分動靜脈血液。這時可以将拔下穿刺針針筒，僅保留針管，觀察血液流出的壓力和是否有搏動性。靜脈血往往不動或持續緩慢的湧出，血液呈暗紅色；動脈血則可見血液搏動，血色鮮紅。有條件的話，還可以用便攜式血氣機檢查血液氧分壓來确定。

5、必要時更換穿刺點：

如果稍微旋轉一下針管的角度後，依然什麼都沒有抽到，那麼很有可能穿刺點太靠内側。這時候應該更換穿刺點，不能一味通過增大角度來試圖穿刺成功。因為穿刺點必須在血管正上方，也就是靜脈在體表的投影路徑。如果穿刺點離投影路徑距離較遠，需要重新選擇穿刺點進針。這是因為如果您試圖從側面刺入靜脈的話，很可能從血管的上方或者下方經過，很難準确估計深度，而從投影正上方穿刺則沒有這個問題。還有就是側面穿刺，血管容易滑動甚至被劃開，因為針尖的微觀結構是為了從正面突破屏障而設計的，側面是利刃狀結構。這就像泰坦尼克号被冰山從側面劃開一道口子一樣，是十分危險的。

6、換人如換刀：

避免在同一部位反複多次穿刺，不行的話更換到對側再進行穿刺，比如左大腿換成右大腿。有些患者局部血管可能畸形或者偏細，另一個肢體會粗一些。實在不行就換個人試試，沒什麼丢臉的，誰都會有運氣差的一天。

【禁忌證】

醫生要知道能做什麼，更要知道不能做什麼，有些情況是不适合進行此項操作的。

1、嚴重凝血功能障礙。血液可能會從靜脈壁破損處和導管的狹小縫隙間流出，在皮下形成血腫。血腫本身沒有大的影響，但由于皮膚也有破損，就容易引起血腫感染，嚴重的話會導緻膿毒血症。

2、既往在預定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。我曾經穿刺過一例股靜脈血栓的病人，病曆上描述的血栓位于左腿，但其實是在右腿。導引鋼絲插進去後再拔出來，彎成了丈八蛇矛。這也提醒我們：在記錄病曆的時候，務必仔細認真，不然很容易引起不必要的麻煩。

3、患者興奮、躁動、極為不配合者，需提前鎮靜。因為在操作時突然改變體位，會造成嚴重後果。

最後，希望看完本文的朋友們，都能對這項操作熟練得像在走“兒時放學回家的路”。

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