病例簡介

77歲男性，有糖尿病、高血壓和陣發性房顫病史，服用酒石酸美托洛爾25mg bid，心悸時服用氟卡尼75 mg。患者因全身乏力數小時來診，在家自測心率127 bpm。到達醫院之前，患者已經自行服用了氟卡尼75 mg。查體：心率96 bpm，血壓135/90 mmHg，氧飽和度98％。

血清鈉為138 mg/dL，血清鉀3.90 mg/dL，血清鎂1.7 mg/dL，血肌酐0.88 mg/dL，肌鈣蛋白I <0.02 ng/mL（正常範圍，0.00-0.04）。急診醫生判斷初始心電圖為房撲，2:1傳導，給予氟卡尼200mg以恢複窦性心律。服用氟卡尼50分鐘後心電圖如圖1所示。這是什麼心律，是室速嗎？應如何治療？

圖1 口服氟卡尼200 mg後記錄的12導聯心電圖

心電圖解析

心電圖顯示規則的寬QRS波群心動過速，室率為200 bpm，QRS持續時間150 ms，無房室分離，無房顫、房撲波，無融合波，無早搏。V1-V4導聯為QS波，V5–V6導聯為rS波。除了V5–V6導聯之外，所有心前導聯RS間期為120 ms。有研究報道，1個或多個心前導聯RS間期>100 ms，對室性心動過速的陽性預測值為90％。這一發現還可以在通過旁路（預激性心動過速）傳導或服用延長QRS持續時間的藥物（例如氟卡尼）的患者中看到。

盡管有提示室速的特征，但随着時間推移，患者的心電圖發生了變化（圖2），患者長期服用氟卡尼，最終心電圖1診斷為1:1房室傳導的房撲。

圖2 II導聯随着時間的心電圖演變

A.服用氟卡尼75mg後，入院時的心電圖，顯示房撲2:1傳導，心室率127 bpm，QRS持續時間134 ms，RR間期480 ms，FF間期240 ms

B.服用氟卡尼200mg後，心電圖顯示房撲1:1傳導，心室率200 bpm，QRS持續時間150 ms，不再表現出房撲波，RR間期300 ms，FF間期300 ms

C.靜脈内胺碘酮和美托洛爾阻滞房室結後的心律，房撲2:1傳導，QRS持續時間150 ms，RR間期600 ms，FF間期300 ms

D.第二天清晨，患者在口服美托洛爾後節律，房撲，5:1、4:1和3:1房室傳導，QRS持續時間145 ms，RR間期有變化，FF間期240 ms

服用氟卡尼後，通常會出現200 bpm的較慢的心房率，允許通過房室結-希浦系統進行1:1傳導。

醫生将圖1解釋為室性心動過速，給予胺碘酮150 mg IV和美托洛爾5 mg IV治療。圖2顯示，服用氟卡尼後FF間期從240 ms（圖2A）增加到300 ms（圖2B和2C），後又恢複到240 ms（圖2D）。心率在200 bpm情況下難以識别房撲波（圖1和2B），阻滞房室結後，從1:1傳導變為2:1傳導（圖2C）。QRS增寬很可能是氟卡尼速率依賴性的結果。在自發轉變為窦律之前，房室傳導阻滞的比例進一步增加（圖2D）。

氟卡尼是心髒鈉通道α-5亞基的拮抗劑，可減緩膜去極化的速度，而不會影響複極化。通常，這會導緻P波持續時間、PR間期和QRS持續時間，因此在房撲期間也将減慢房撲周期。氟卡尼結合發生在通道處于開放狀态時，其結合動力學緩慢。在心動過速期間，心動周期的大部分時間處于收縮期，氟卡尼藥物活性增加，這種現象稱為使用依賴。

氟卡尼誘導的1:1房補的治療包括：（1）停用氟卡尼；（2）加用房室結阻滞藥物，降低房室傳導率。胺碘酮不是理想的治療藥物，因為它對鈉通道也有拮抗作用（I類作用），并且可以增強藥物毒性。

文獻索引：Jeffrey Wagner, Jesse Fitzpatrick, Nora Goldschlager. VT or Not VT? That Is the Question. Circulation. 2020; 142: 605–607.

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