6月24日，來自南昌大學第一附屬醫院的江紅群教授在醫生站為大家帶來了《兒童分泌性中耳炎診斷和治療》的講座，在此次講座中，江教授都為大家帶來了哪些精彩内容？——以下内容是此次講座的整理，希望對各位老師有所幫助。

整理：bala

來源：醫學界兒科頻道

兒童分泌性中耳炎（OME）的發病率很高，7歲以下的兒童中有65%—95%都有過分泌性中耳炎，30%—40%的兒童有過複發性分泌性中耳炎，5%—10%的患兒分泌性中耳炎持續一年以上。雖兒童OME的發病率很高，但它是自限性疾病，不過是否自愈要取決于病因和積液時間的長短，嬰兒的自愈率會很高。

兒童OME診斷三部曲

1、臨床症狀

兒童OME的臨床症狀表現在3個方面，分别為聽力減退、耳鳴、耳痛（輕微）和耳悶。

2、體格檢查

鼓膜表面出現血管擴張，内陷（光錐、錘骨柄和錘骨短突），積液體征變化（色澤、液平、氣泡）、鼓膜活動受限。

但是需要警惕，中耳積液并不等于分泌性中耳夜，中耳積液可以是一個症狀，如鼻咽癌或乘飛機所緻。

3、輔助檢查

1、聽力檢查：較小的兒童比較難配合純音測聽。

2、鼓室圖：

常見的是B型鼓室圖，B型鼓室圖的意義是：鼓膜以及中耳系統不活動，鼓室内基本無氣腔或氣腔極小，見于鼓室積液、鼓膜極度内陷等。不适合于7月以下的小兒，因其耳道有很大的順應性。一歲以上患兒使用226Hz的探測音，不到一歲的患兒使用678Hz或1000Hz高頻率的探測音。據文獻報道符合率為82.7%—89.4%。

C型鼓室圖：負壓200時表示積液存在的可能性為60%—80%，負壓150—200時表示積液存在的可能性為50%。

3、鼓膜穿刺或切開是OME的金标準之一，但是有創，家長不一定會接受。

4、鼓氣耳鏡是診斷OME的金标準之一，敏感度達到93.8%，但是小兒并不易配合，檢查時間過短，小兒骨性外耳道比較容易塌陷，鼓膜傾斜度大，比成年人厚，影響觀察。

5、颞骨薄層CT掃描：有較高的準确性：92%，但有假陽性存在，但其費用較高，有一定的輻射；小兒中耳腔狹小，周圍骨質導緻僞影；并且無法區别粘液與黏膜水腫。

6、超聲診斷能夠區别中耳積液的性質，但其技術要求高，探頭要接觸鼓膜，臨床應用不廣泛。

OME治療三步走

臨床觀察

因為兒童性OME是自限性疾病，有一定的自愈率；約75%——90%的患兒在3個月時痊愈；過早的藥物和手術不能使病程縮短和減少聽力損失；觀察期一般為3個月，沒2——4周複查一次；評估聽力和言語能力的變化，如果有感音神經性聾，認知障礙等應該及時幹預。

藥物治療

藥物治療的種類有抗生素、減充血劑、激素和促粘液纖毛排送藥。

在抗生素的使用方面目前仍存在争議，歐洲是不主張使用抗生素的，但是美國和中國仍然主張使用抗生素，一線抗生素有阿莫西林，45 mg/Kg/d，無效，可增至90 mg/Kg/d，或者改用阿莫西林克拉維酸。二線抗生素有頭孢克洛和二代頭孢。

抗生素的療程一般為10——14天，但有文獻報道5——7天足夠殺滅中耳腔細菌，對于小兒2歲的兒童，抗生素的使用要大于10天。

外科治療

外科治療的方法有鼓膜置管、鼓膜穿刺或切開、鼓膜激光打孔和鼓膜成形術。

鼓膜置管

OME插管時間選擇：

插管之前藥物治療多長時間？一般認為要觀察3個月：Paradise等調查6350例（2——61天）嬰兒研究發現，應該選擇等待或保守性治療一段時間（數月）再進行插管。國内汪吉寶教授認為，慢性分泌性中耳炎病程在8周以上，才可以進行鼓膜置管術。

鼓膜置管的适應症

• OME持續3M以上，或複發性OME；

• 聽力大于30分貝，伴有小兒言語發育障礙。

• 慢性嚴重鼓膜内陷；

• 咽鼓管功能不良，短期不能恢複正常者，如腭裂、鼻咽癌等頭頸放射治療及鼻咽手術損傷等；

• 可能顱内并發症。

置管放置時間：

一般放置6個月至12個月。根據患兒的年齡酌情考慮放置的時間長短，年齡小，放置的時間長，年齡大，放置的時間可以縮短。但時間放置太長，超過24月，穿孔的幾率會增高。

鼓膜置管并發症

• SNHL（感應神經性耳聾）：後下方置管時可能發生，所以主張切口在鼓膜前下方。

• 殘留穿孔：長期置管16.6%；短期置管2.2%。主要是由于術後感染所緻。

• 股室硬化：發生率在25%——50%。與術中中耳黏膜出血或粘液滲出以及置管時間有關。

• 中耳感染：發生率9%——34%，常見原因是上呼吸道感染或外耳道污染。發生在2周以内的耳漏除急性感染之外，多是外耳道進水，2周以上的耳漏多由于發生上呼吸道感染，或并發鄰近組織器官的感染。腺樣體未切除者耳漏發生幾率高。

• 鼓式肉芽形成

• 通風管阻塞：早期的阻塞物往往是術中出血形成的血凝塊，晚期阻塞常常是黏稠的分泌物和上皮管型。防止方法：置管後1周，複診，取管口的液體膠狀物。Westine分析了管腔阻塞物成分，類似粘膜滲出液。最有效的溶解劑是稀釋醋和hyaluronidase，且前者更安全。也可用雙氧水或抗生素滴耳劑滴耳，數天後吸引，大多可恢複通暢。

• 通風管過早脫出或進入中耳腔：大多數通風管在鼓膜上維持6個月左右。過早脫出主要是由于鼓膜切口變窄，也可能與感染、留置管的安放位置、切口部位、通氣管形狀以及自行挖耳有關。

• 膽脂瘤形成：發生率0.5%——0.7%，可能與中耳上皮細胞的脫落和植入，或穿孔邊緣的上皮細胞增生有關。

鼓膜穿刺或切開：

适合成人以及較大兒童；

鼓膜激光打孔：

Koopman JP比較208例雙側OME兒童，一耳行激光鼓膜打孔術，另一耳行鼓膜置管術，發現，激光耳膜穿孔閉合時間為2.4w。而鼓膜置管中耳通氣時間為4月。療效，激光組：40%；置管組：78%。鼓膜前下方：光斑直徑2mm。

腺樣體的處理

目前對腺樣體的處理一直存在争議，Coyte等比較37316（19歲以下）插管病例，認為：在2歲及以上兒童，插管同時行腺樣體切除或/和扁桃體切除術，與單純插管相比，再次插管發生率和因插管而再次入院發生率要少，而且腺樣體 扁桃體切除好于腺樣體切除。因此單獨插管并不能治愈疾病。

腺樣體切除術适應症：

• 中耳炎反複發作的患者（大于3次/6M，或4次/1Y）；

• 中耳炎反複置管的患者；

• 急性中耳炎要置管的病人，同時伴有腺樣體肥大症狀的患者；

• 腺樣體可能堵塞咽喉管（腺樣體占鼻咽氣道的2/3以上）；

• 腺樣體可能是感染細菌的隐藏地。

籃鼓膜的處理：采取完璧式 後股室入路 置管治療。

經驗分享：

診斷：綜合病史，電耳鏡，純音測聽，股室圖，颞骨CT檢查結果。

觀察時間：2—3個月，從診斷/症狀出現之日計算。期間根據情況選用藥物。

手術适應症：觀察三月後，股室有積夜，或聽力下降大于20分貝，或鼓膜内陷明星。

首選手術：鼓膜置管 腺樣體切除術。

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