聲明：本文僅用于科普用途，不能作為治療依據，為了保護患者隐私，以下内容裡的相關信息已進行處理

轉自小荷健康App真實醫生筆記

【基本信息】男，21歲

【疾病類型】糖尿病，酮症

【治療方案】靜脈補液糾酮，後皮下胰島素強化治療

【治療周期】治療3個月

【治療效果】随訪患者血糖長期平穩達标

【作者信息】李豔穎 主治醫師

一、 初識患者

3月前門診接診了一個21歲的年輕小夥，人長得高大帥氣，但是神情疲倦，是姐姐陪着來的。他兩年前在當地的三甲醫院診斷為2型糖尿病，自己沒重視，沒有規律的進行檢查治療。最近兩個月口渴、乏力明顯加重，沒有發燒、咳嗽、腹痛、腹瀉、嘔吐，測血糖高達24mmol/L。小便尿酮體三個加号，尿糖四個加号。

患者發病時不到20歲，而青少年發病的糖尿病，尤其是小夥子這種正常體重不胖的，要排除一下1型糖尿病。不管是不是2型糖尿病，現在血糖重度升高且伴有酮症，都要緊急降糖；而且高糖毒性抑制自身胰島素分泌，就算複查胰島功能也不會太準确。

血糖在短期内突然重度升高，需要排除掉常見的誘因——感染，小夥子并沒有發熱、咳嗽、咯痰，沒有腹痛、腹瀉等感染的迹象，沒有明顯的炎症竈，查血常規血象不高，沒有貧血，無明顯異常。他的糖化血紅蛋白很高10.9%，血糖24.19mm0l/l，所以推測應該還是長期血糖控制不佳，在近期内因為勞累誘發。需要轉至急診補液糾酮、維持水電解質、酸堿平衡。

在急診檢查了電解質示血鈉偏低，血鉀、血氯、二氧化碳結合率、陰離子隙在正常範圍内。血氣分析PH7.4，PaCO₂40mmHg，BE-1mmol/L，大緻正常，沒有明顯的酸中毒。予以補液，在第一小時内約補了1500ml液體，用的是生理鹽水，同時小劑量胰島素降糖，使血糖下降約每小時3-4mmol/L。應用胰島素後可能導緻血清鉀濃度大幅度下降，所以同時配上少量的氯化鉀，避免低血鉀。之後按照每小時500ml左右的速度繼續補液，當血糖降至13.9mmol/L改用5%葡萄糖補液，當血糖穩定降至11mmol/L時，停止輸液。小夥子在急診輸了大半天，酮體轉陰，血糖降至11，又來到門診，繼續應用皮下胰島素強化治療，基礎加餐時胰島素的方案控制血糖。

二、治療過程

小夥子去急診輸液後，雖然血糖降下來，尿酮體也轉陰，但是如果不及時的繼續應用皮下胰島素鞏固療效，第二天酮體很可能又重新出現，所以在急診輸液以後來門診應用了皮下胰島素治療。他的糖化血紅蛋白、空腹血糖和随機血糖都重度升高，所以考慮用胰島素強化治療，迅速解除高糖毒性，可能會逆轉一部分損傷的胰島β細胞。用的是基礎加餐時一天四次注射的方法。這種方法雖然注射次數較多，但是能夠很好地模拟生理胰島素分泌的模式，劑量好調整：根據空腹血糖确定基礎胰島素用量，根據餐前、後血糖差距調整速效胰島素用量。

小夥子既往沒有其他疾病史，身體基礎不錯，對胰島素的治療效果非常好。在治療20天左右時，血糖穩定在達标範圍。于是改用德谷門冬雙胰島素，一天兩次注射，減少注射次數，提高依從性。同時加用口服降糖藥二甲雙胍，一天兩次服用。又治療了半個多月，血糖平穩。

考慮到小夥子發病時年齡不到20歲，正常體重不胖，所以在這時查胰島素C肽興奮實驗來了解他的胰島功能，結果顯示他的胰島素分泌節律存在高峰延遲，但數值尚可，在外院檢查胰島素相關自身抗體陰性。另外他有糖尿病家族史，還是考慮2型糖尿病。

小夥子極力要求停用胰島素，而經過檢查，他的胰島功能尚存，于是逐漸減用到停用胰島素，完全改為口服降糖藥治療。他在服用二甲雙胍以後，沒有明顯的胃腸道反應，所以繼用二甲雙胍并加量。沒有胰腺炎胰腺疾病史，所以加用西格列汀，一天服用一次，比較方便。

同時配合飲食和運動的生活幹預。不但宣教糖尿病飲食的原則，而且要細化到每周每天每頓吃什麼、怎麼吃。跟他具體談到這些，才發現他以前愛吃高糖高油高熱量的食物，而且對糖尿病方面的認識非常匮乏。所以讓他按照推薦的食譜吃三餐，一個月以後複查，血糖仍然平穩達标。

三、患者治療中的注意事項

臨床上糾酮的的患者常在急診輸完液以後沒有及時用胰島素皮下注射繼續治療，導緻酮體反複出現，所以當時反複對這個小夥子和他的姐姐告知病情，他們輸完液就來門診複診了。胰島素強化治療用了兩種類型的胰島素，有各自的注射筆，一定不要混淆。掌握注射技術，注射部位注意輪換，不能重複使用針頭。

在血糖重度升高、酮體陽性的時候是不能劇烈運動的，應該以休息為主，可以适當的做一些輕等強度的活動如散步。在血糖平安達标以後，再加以日常中等強度的運動，或短時間的高強度運動。

四、治療效果

在停用胰島素、僅用口服降糖藥治療後2個月，随訪血糖仍然平穩達标。一個初診時血糖20多，酮體3個加号的重度血糖升高的糖尿病患者，治療初期一個月用皮下胰島素強化降糖，之後改為口服降糖藥，治療3個月時，僅僅用兩種口服降糖藥聯合降糖，血糖平穩達标，空腹在6以下，餐後在8以下，體重沒有明顯變化，未出現低血糖、胃腸道反應等不良事件。而且他的生活方式大大改善，從三餐不規律、幾乎不運動的方式，逐漸養成了規律進餐、運動，飲食結構合理、搭配豐富的良好習慣。咱們平時說糖尿病管理五駕馬車，其中的飲食、運動與藥物治療的地位是同等重要的，不要忽視了飲食和運動的重要作用。

五、患者日常生活中的注意事項

（一）如何運動？

1.家務運動不能代替運動。

2.切莫空腹運動，建議餐後1小時後運動，并随身常備快速補糖食品(如糖塊、含糖餅幹等)，預防低血糖。

3.運動前将胰島素打在腹部，而不是四肢。

4.運動帶來的不都是益處，不恰當的運動方式、運動強度和運動時間會帶來諸如骨骼肌損傷、骨折、關節損傷、皮膚損、低血糖、蛋白尿、眼底出血、心肌缺血等損害。

5.不宜高強度的運動。

6.運動了，不代表就可以随意吃。吃動要平衡。

7.起床時間不宜早于清晨6點，形成習慣。

8.不要盲目運動。根據自己的年齡、病情、性别、體能和自己的興趣選擇近當的方式，一般以有氧運動為主，如:健身操、太極拳、散步、騎自行車、爬樓梯。

9.運動不要沒有規律、随心所欲。盡量做到有規律，每周運動時間達到150分鐘(即每周運動5天，每次30分鐘)即可。

10.運動前需要熱身，運動後不要馬上休息，避免關節肌肉的損傷。

運動頻率和時間每周至少150分鐘，1周運動5天，每次半小時。

中等強度運動：快走、空中蹬車、騎車

較強體育運動：健身操、遊泳、慢跑

每周2次阻力性肌肉運動：舉啞鈴、俯卧撐

（二）每日三餐一周食譜(主食分配2兩：2.5兩：2.5兩)

周一

早餐：牛奶250毫升，加燕麥片25克

鹹面包105克(熟重)

鹵蛋1個

小鹹菜少許

午餐：炖牛肉50克，白蘿蔔100克，油3克

香腸10克，炒油菜150克，油5克

拌芹菜100克，幹絲25克

黃瓜50克，西紅柿50克，做湯

米飯200克(熟重)

金銀卷(面粉加玉米面50克)

晩餐：鹽水蝦(生重80克)

炒素丁(黃瓜50克，筍丁50克，豆腐幹25克，胡蘿ト20克)，油7克

燒冬瓜150克，加香菜少許，油5克

發面餅(面粉100克)

小米粥(小米25克)

周二

早餐：油條50克(熟重)

荞麥挂面50克，卧雞蛋1個，加波菜葉50克

煮青豆25克

小醬黃瓜少許

午餐：紅燒排骨(生重50克)，白菜100克，油3克

炒肉末25克，柿椒100克，油5克

炒蝦皮5克，菠菜100克，油5克

酸辣雞血50克，豆腐50克，做湯

米飯330克(熟重)

晚餐：烤鴨(肉50克)

炒豆芽200克，少加韭菜25克，油5克

香椿末50克，拌南豆腐150克，香油2克

烙春餅(面粉100克)

紅豆粥(大米加紅豆25克)

周三

早餐：牛奶250毫升

麻醬鹹花卷150克(熟重)

茶雞蛋1個

爆腌黃瓜50克

午餐：炖肉末25克，雪裡紅50克，豆腐100克，油5克

炒圓白菜150克，木耳10克(幹重)，油5克

菜包子(面粉100克，肉末50克，白菜餡适量)

紫米粥(紫米25克)

晚餐：炒肉絲50克，水發海帶絲100克，少加胡蘿絲，油10克

熬小白菜100克，海米10克

拌小蘿蔔100克

米飯200克(熟重)

玉米面發糕75克(熟重)

周四

早餐：馄饨(面粉50克，肉末25克)

芝麻燒餅75克(熟重)

拌芹菜50克，素雞50克（豆制品）

午餐：炒面條(生面條175克，肉末25克，雞蛋1個，菠菜150克)

油10克

燒小蘿ト150克，加青蒜，油5克

熬酸菜100克，凍豆腐100克

爆腌黃瓜

晚餐：清炖雞塊(肉50克)，白菜100克

炒肉末25克，柿椒100克，豆腐幹25克，油5克

麻醬10克，拌菠菜150克

米飯260克(熟重)

饅頭35克(熟重)

周五

早餐：牛奶250毫升

兩面發糕150克(熟重)

黃瓜絲50克，拌豆腐100克

午餐：炒飯(熟米飯330克，香腸10克，雞蛋1個，黃瓜100克，胡蘿ト20克)，油10克

炒香菇(幹重)5克，油菜200克，油5克

拌小蘿蔔100克

冬瓜100克，加香菜，做酸辣湯

晚餐：白切雞70克(帶骨)

炒木耳(幹重)10克，小白菜200克，油5克

拌水發海帶100克，少加胡蘿ト20克

花卷150克(熟重)

玉米面粥(玉米面25克)

周六

早餐：豆漿400毫升

小籠包(面粉100克，肉末50克)

爆腌黃瓜100克

午餐：汆丸子50克，小白菜100克

炒圓白菜150克，素雞25克，油5克

素燒冬瓜150克，加香菜，油5克

米飯200克(熟重)

花卷75克

晚餐：醬豬肝、口條(生重50克)

炒芥蘭200克，油5克

蔥花燒豆腐100克，油5克

烙餅105克(熟重)

小米粥(小米25克)

周日

早餐：牛奶250毫升

黑面包150克(熟重)

鴨蛋1個(帶売60克)

午餐：煎帶魚(帶骨80克)，油5克

炒口蘑(濕重)20克，油菜心200克，油5克

拌黃瓜100克，腐竹20克

花卷105克(熟重)

龍須面25克，加西紅柿50克

晚餐：紅燒肉50克，大白菜100克，油5克

燒西葫蘆150克，油5克

海米5克，熬小白菜100克，豆腐50克

米飯330克(熟重)

六、醫生感悟

這個小夥子在跟他講解了糖尿病飲食和運動注意後，他才知道自己日常生活中有很多錯誤的認知。所以在宣教糖尿病飲食和運動時，除了講解基本的原則，還要細化，最好是有具體的運動方式和頻次，及詳細的食譜供患者選擇和參考，這樣患者才能有章可循。運動應該采用有氧運動和無氧運動、也就是增肌運動結合。肌肉是代謝血糖重要的器官和場所。應該根據自己的血壓心髒等情況，選擇适合自己的、能夠長期堅持的運動方式。

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