導語：子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，當前有年輕化和發病率逐年增加的趨勢。黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤常見的類型，約占10%-15%，是指肌瘤向宮腔方向生長，突出于宮腔，表面部分或全部為黏膜層覆蓋。黏膜下子宮肌瘤不僅與疼痛和異常子宮出血有關，還與不孕症、流産、圍産期出血和剖宮産等發生率提高有關。

一、黏膜下子宮肌瘤容易導緻患者不孕不育，及時進行手術治療十分重要

早年的研究已經提出了許多不同的機制來解釋黏膜下子宮肌瘤如何影響生育能力，包括對胚胎植入的幹擾，胚胎血液供應的損害，内分泌環境的變化和阻礙配子的運輸等。研究表明，黏膜下子宮肌瘤對受精卵着床有一定影響，易緻不孕。

目前的證據表明，無論黏膜下子宮肌瘤多大，都會引起生育能力和輔助生殖治療的效果的下降。自1976年宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術作為一種微創技術問世以來，徹底改變了黏膜下子宮肌瘤的治療現狀。

宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術是黏膜下子宮肌瘤首選的手術治療方案，耐受性良好，安全有效、手術範圍僅限于宮腔内，一般不超過黏膜層，對子宮供血影響小，術後基本恢複宮腔正常結構，且對卵巢功能影響小，可使生育能力得到最大限度地保留。

二、影響宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後妊娠的因素有哪些？需知道

1、年齡

女性的年齡被認為是影響其自然受孕或通過輔助生殖技術受孕的最重要因素之一。目前的結果表明，手術時年齡的增長與手術後受孕的可能性成反比。現有研究評估了女性年齡對宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後受孕可能性的影響，結果顯示年齡是女性妊娠的重要因素，且在手術期間患者的年齡越小，術後妊娠的情況就越好。

本研究中表明，宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後≤34歲受孕率明顯高于＞34歲受孕率，多因素分析結果顯示：≤34歲術後患者受孕機率是＞34歲患者的7.69倍，進一步證實年齡越大，受孕機率越小。

2007年美國輔助生殖技術學會研究指出女性35歲之後卵巢功能退化，生育能力下降，但下降幅度較緩，故臨床實踐中宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後欲妊娠者應盡早，且年齡越小受孕率越高，年齡較大者建議妊娠前先行咨詢及完善相關檢查，從而更好地妊娠。

2、黏膜下子宮肌瘤類型

黏膜下子宮肌瘤所引起的宮腔形态變形是其影響妊娠的主要原因。研究發現，存在宮腔形态變形的肌瘤與不侵犯子宮内膜腔的肌瘤相比妊娠率降低。國際婦産科聯盟（FIGO）指南将黏膜下子宮肌瘤分為：0型，完全凸向子宮腔内（僅以蒂相連）；I型，不足50%的瘤體位于子宮肌層内；II型，大于（或包含）50%的瘤體位于子宮肌層内。

II型黏膜下子宮肌瘤由于≥50%的瘤體存在于子宮肌層内，故手術時間較長、術中損傷較多及術後并發症發生率較高，這些都不利于術後妊娠。即影響程度0型＜I型＜II型，該結論可應用于臨床實踐，對于患有II型黏膜下子宮肌瘤的患者術後欲妊娠需權衡手術利弊。

3、流産史及流産次數

宮腔機械性操作次數越多，引起宮腔粘連的幾率越大。IUAs的特征為在宮腔内形成粘連和瘢痕，最終導緻宮腔狹窄。宮腔粘連會引起月經不調，反複流産，不孕和孕期并發症發生率提高等不良後果。但也有研究顯示，子宮内膜輕度損傷可通過誘導子宮内膜的有益變化或通過改善子宮内膜容受性來增強植入從而利于妊娠。

子宮内膜刮傷可增強蛻膜形成，子宮内膜刮傷優化子宮内膜和植入胚泡之間的同步性，刮傷子宮内膜會引發涉及細胞因子，巨噬細胞和其他免疫細胞的炎症反應，從而利于植入。2015年英國，澳大利亞和新西蘭大約83％的臨床醫生推薦使用這種方法。流産史及流産次數不同程度會影響子宮内膜容受性及其中的内環境。

進而影響妊娠，而對于子宮内膜輕微損傷理論是否可用于宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後指導妊娠實踐需要更多數據支撐，此外對于有意向妊娠的育齡期女性建議術後增加随訪次數，術後1-2個月（即增生初期）行宮腔鏡檢查防止因宮腔粘連影響術後妊娠。

4、黏膜下子宮肌瘤大小及數量

黏膜下子宮肌瘤大小及數量一直被認為是影響宮腔鏡手術及術後妊娠的重要因素。目前無法确認特定數目，大小的黏膜下子宮肌瘤與妊娠結局之間的關聯。有必要進行大樣本量的研究，以确定黏膜下子宮肌瘤大小及切除黏膜下子宮肌瘤數量對術後妊娠的影響，從而更好地指導臨床實踐。

早前已經有關于黏膜下子宮肌瘤影響妊娠的研究，但是本研究的創新之處在于提供了影響宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後妊娠因素的相關信息。這項研究的結論通過幾個關鍵因素得到了加強：第一，由于所有患者均由同一組醫生治療，因此研究參與者在治療方案方面具有可控的統一性。

第二，所有患者均由本院婦科B型超聲醫生進行術前影像學評估，所有這些因素減輕了參與者之間的差異，并消除了由于醫療方式和技術的差異而可能導緻的潛在誤差；第三，該研究包括嚴格的數據提取。研究擴展了現有的信息，提供了更多有關宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後實現妊娠的可能預測因素，也為患者個體化治療進一步提供數據支撐。

三、手術的相關事項有很多，以下3點，患者還需深入了解，盡早做準備

1、術前預處理

促性腺激素釋放激素激動劑是常用的縮小黏膜下子宮肌瘤的藥物之一。有研究顯示在實施宮腔鏡手術前6個月内使用促性腺激素釋放激素激動劑，會使肌瘤體積減少30%-65%，症狀顯著改善。

由于低雌激素症狀嚴重需反向添加雌激素以避免骨質疏松，此外停藥後需盡早手術，避免随着卵巢功能的恢複，黏膜下子宮肌瘤反彈至用藥前的大小。米非司酮為抗孕激素制劑，與孕激素受體高度結合後，能夠改變受體結構，從而阻止孕酮與孕激素受體結合，進而阻止孕激素促進子宮肌瘤的作用。

2、軟化及擴張宮頸

米索前列醇是前列腺素E1的合成類似物，被用于術前軟化宮頸。研究證實，術前8h陰道給予200ug米索前列醇效果更佳。此外，卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2族的類似物，目前也有臨床使用，即術前2h肌内注射100ug，研究表明，當黏膜下子宮肌瘤宮腔部分＞1.5cm時，建議在手術前進行宮頸擴張，特别是産婦。腎上腺素也被用于術前宮頸輔助擴張。

3、術後幹預

宮腔粘連可引起妊娠率降低（22.5%-33.3%）和産科并發症（如自發性流産、胎兒先露異常、前置胎盤和圍生期出血）發生率升高。目前可通過以下措施預防宮腔粘連的發生。宮腔内凝膠一方面可通過抑制炎性細胞的激活和聚集以減少創面的滲出，另一方面可抑制成纖維細胞生成，減少膠原蛋白的形成，進而減少瘢痕的形成。

通過透明質酸縮合獲得的自交聯透明質酸凝膠是一種可重吸收的藥物，可應用于子宮腔以預防宮腔粘連，注入宮腔後約7d自交聯透明質酸被完全吸收。一項多中心前瞻性随機對照試驗指出，宮腔操作後應用自交聯透明質酸。

宮腔粘連的發生率和嚴重程度降低，平均粘連評分降低，中度至重度宮腔粘連均降低。目前對術後預防宮腔粘連放置宮内節育器的觀點不一緻。支持者認為宮内節育器可防止創面貼附，進而防止粘連的發生。

結語：宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術治療黏膜下子宮肌瘤伴不孕症的效果顯著，能夠顯著改善患者的生殖結局。雖然宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後患者生育能力有所改善，但由于黏膜下子宮肌瘤種類、數目、位置及大小不一使得影響宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤電切術術後妊娠因素不同。此外，手術引起的宮腔感染及粘連所緻的不孕、宮頸裂傷所緻的孕早期流産等仍是目前患者及臨床醫生共同關注的問題。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!