來源:張富偉 胃腸病

目前普遍認為：慢性食管炎、贲門失弛緩症、Barrett 食管、食管上皮增生、食管黏膜損傷、Plummer-Vinson 綜合征、食管憩室、食管息肉、食管潰瘍、食管白斑、食管瘢痕狹窄、食管裂孔疝等是食管癌的癌前病變或癌前疾病，及時防治這些疾病，對防治食管癌有十分重要意義。

一、慢性食管炎

圖1.反流性食管炎

慢性食管炎是指各種原因引起食管黏膜的炎症，是由于胃、十二指腸的内容物反流入食管内引起的，即反流性食管炎。常與慢性胃炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝等病并存，雖可發生于任何年齡，但中年以後發病者多，是中、老年人必須重視的常見病之一。

研究發現，在食管癌高發區伊朗北部和中國林縣人群中，慢性食管炎發病率特别高，且食管炎的發病率年齡較食管癌早 10 年。曹士國等研究發現食管塗片有炎症細胞者 650 例中，其中 35 例癌變(5.38%)，而 73 例塗片中無炎症細胞者無 1 例發生癌變。食管炎患者男女性别之比為 1.6:1，與食管癌的 1.14:1 大體相一緻。食管炎與食管癌多發部位均為中下段。同時，多數食管癌病例常伴有食管炎，因而認為，食管炎與食管癌有關。

對于慢性食管炎患者，應在祛除病因的情況下，應用制酸劑和保護黏膜藥物積極治療。

二、贲門失弛緩症

圖2.贲門失弛緩症X線及胃鏡圖像

贲門失弛緩症是食管動力障礙性疾病，又稱贲門痙攣、巨食管，是由食管神經肌肉功能障礙所緻，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌 (LES) 高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。

本病臨床表現為咽下困難、食物反流和下端胸骨後不适或疼痛。本病為一種少見病，可發生于任何年齡，但最常見于 20～39 歲的年齡組。

據報道 2% ～7% 的贲門失弛緩症患者可合并食管癌，尤其病程＞10 年、食管擴張明顯、食物潴留嚴重者。主因食物潴留發生的慢性炎症刺激造成。食管肌層切開或擴張術後并不能預防癌腫的發生，有手術成功後多年仍可發生癌腫的報道。

因此，對本病患者應仔細觀察有無并發食管癌，遇有可疑情況，進行活體組織學檢查。疑并發有食管癌病例除鋇餐 X 線檢查外，還要做内鏡活檢及細胞學篩檢。

三、Barrett 食管

圖3.Barrett 食管鏡下表現

Barrett 食管是指食管下段的複層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴腸化生或無腸化生。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。目前，認為 Barrett 食管是發生食管腺癌的最主要因素。多數統計數字表明，Barrett 食管的腺癌發生率為 5%～20%，是一般人群的 30～125 倍，因而 Barrett 食管被看做是一種癌前病變。

有人把在 Barrett 上皮基礎上發生的食管腺癌稱之為 Barrett 食管腺癌。Barrett 食管演變為腺癌的發病機制已經成為目前研究的焦點。

普遍認為 Barrett 食管演變為腺癌要經過上皮化生異型改變→非典型增生→腺癌 3 個階段。在原發性食管腺癌中，有 50% 來自 Barrett 食管。

在 Barrett 腺癌的切除标本中，非典型增生竈的檢出率為 70%～100%。可見 Barrett 食管與食管腺癌的發生密切相關，而 Barrett 食管中的非典型增生則是腺癌發生的先兆，是癌前病變。因此對 Barrett 食管中非典型增生病竈的檢索和活檢是對食管腺癌預防和早期診斷的關鍵。

圖4 巴雷特食管模式圖及内鏡下形态分型圖

A模式圖　B全周型巴雷特食管　C舌型巴雷特食管　D島型巴雷特食管

鑒于 Barrett 食管有發展為食管腺癌的危險性，因此應對 Barrett 食管患者定期随訪，目的是早期發現異型增生和早期癌。内鏡檢查的間隔時間應根據異型增生的程度而定。不伴有異型增生的 Barrett 食管患者應每 2 年接受 1 次胃鏡複查，如果 2 次複查後都未檢出異型增生和早期癌，可以酌情将随訪間隔放寬。對伴有輕度異型增生者，第 1 年應每 6 個月接受 1 次内鏡複查，如果異型增生沒有進展，可以每年内鏡複查 1 次。對重度異型增生的 Barrett 食管患者：

①建議内鏡下黏膜切除或手術治療；

②密切監測随訪，直到檢出黏膜内癌。

四、食管裂孔疝

圖5.食管裂孔疝模式圖

胃贲門部及食管腹段或腹腔内髒經食管及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝。食管裂孔疝也是食管反流的重要病理生理因素。研究認為，滑動裂孔疝破壞了正常抗反流機制的解剖和生理，降低 LES 壓力及縮短 LES 長度，并削弱了膈肌的作用，且與食管蠕動減弱有關。食管裂孔疝與胃食管反流病關系密切，二者可同時存在，也可分别存在。

任何年齡均可發生食管裂孔疝，但症狀的出現多＞50 歲，并随年齡的增長發病率增高，故本病是常見的老年性胃腸道疾病之一，女性多于男性。

圖6.食管裂孔疝的分型

文獻報道食管裂孔疝中反流食管炎的合并率為 24% ～64%，反流食管炎中食管裂孔疝的合并率為 32%～52%。近年有些學者報告 Barrett 食管常伴有食管裂孔疝，Barrett 食管的患病率在食管裂孔疝患者中明顯增高，伴有食管裂孔疝的 Barrett 食管其 Barrett 上皮長，食管裂孔疝為 Barrett 上皮長度的危險因素。食管裂孔疝發展成癌，需經過一定時間，有作者報道經過 7～20 年才發生食管癌。食管裂孔疝者并發食管癌的比率由 0.32%～10% 不等。因此認識食管裂孔疝對臨床工作十分重要。

五、食管憩室

食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的覆蓋有上皮的盲袋。有 3 個好發部位：

①咽食管憩室：發生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；

②支氣管旁憩室：發生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽引型憩室；

③膈上憩室：發生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見。

圖7.食管憩室

食管憩室癌變主要是由于憩室部食管排空減慢，殘留食物的刺激，使憩室内或憩室口發生慢性炎症和潰瘍，而有利于癌變發生。在食管癌高發區林縣，曾見因吞咽障礙而經 X 線、細胞學與内鏡活檢而确診的食管中、下段憩室者，經過 5～10 年随訪而發生癌變。癌變多見于憩室中或憩室内。

裘宋良等通過手術切除的病理标本經組織學見憩室口黏膜上皮呈現上皮内癌伴有早期浸潤，憩室底部呈現明顯的慢性炎症。

六、食管黏膜白斑

食管黏膜發生角化過度，即出現白色斑塊狀變化，稱為食管黏膜白斑，病理上可發生角化不良和不典型增生改變，屬癌前病變，有報道其惡變率達 5%。食管黏膜白斑多見于＞40 歲男性，一般無明顯自覺症狀，後期白斑對于熱和刺激性食物特别敏感。

圖8.食管黏膜白斑

食管白斑一般不需特殊治療，但應祛除病因，包括戒除煙、酒、酸、辣等嗜好。盡量減少食物中的有害成分，如可将蔬菜用蔬果洗滌劑浸泡後清水洗淨，少食罐裝腌制食品、油炸食品等。口服藥物如各種維生素的足量補充。

一定要定期複查胃鏡，發現白斑迅速擴大、增厚、皲裂、破潰、硬結時，可出現胸骨後疼痛，應取活檢排除癌變，發現癌前病變應行微波或射頻較徹底的治療，癌變者立即手術治療。

對經久不愈，甚至病變擴大者，可在内鏡下行局部切除或電灼治療。

七、食管瘢痕性狹窄

食管瘢性狹窄指各種原因造成食管病理性瘢痕組織形成，進而引起食管腔縮窄，食管功能障礙。食管瘢痕狹窄最常見的病因是吞服強堿或強酸引起食管化學性灼傷，愈合後瘢痕組織收縮，食管腔狹窄。此外反流性食管炎可形成潰瘍和瘢痕收縮。食管創傷和手術後亦可産生瘢痕狹窄。

圖9.食管狹窄

八、食管息肉

食管息肉在食管良性腫瘤中居第 2 位，其發生率僅次于食管平滑肌瘤。食管息肉生長緩慢，患者的臨床症狀出現較晚。主要症狀為吞咽困難。如果息肉很大，可以壓迫氣管，引起咳嗽、呼吸困難、哮喘甚至窒息，但反複上呼吸道感染的患者很少見。當腫塊生長到一定程度時，患者出現食管梗阻或大部分食管腔梗阻的症狀，主要表現為吞咽困難、嘔吐或反流。由于食物長期刺激息肉或者息肉發生惡變，息肉表面常有潰瘍形成，引起嘔血或黑便。确診的食管息肉患者若無手術禁忌證，應進行内鏡下手術切除。

圖10.食道息肉

九、Plummer-Vinson 綜合征

Plummer-Vinson 綜合征又稱 Paterson-Kelly 綜合征或缺鐵性吞咽困難，以缺鐵性貧血、吞咽困難和舌炎為主要表現，好發于 30～50 歲的白種女性，男性少見，易并發咽及上段食管癌。

臨床主要表現為吞咽困難、咽部異物感，吞咽困難呈間歇性，不伴疼痛，常發展為持續性。多見缺鐵性貧血表現，如食欲不振、乏力、心悸、蒼白、匙狀指 (趾) 及脫發。還常伴有口角炎，舌炎，舌光滑、萎縮、舌乳頭消失。多數患者 X 線及食管鏡檢查發現咽下部、食管上部有隔膜型黏膜贅片。實驗室檢查幾乎均有缺鐵性貧血，血清鐵濃度明顯降低，部分有惡性貧血。

圖11.Plummer-Vinson）綜合可能存在匙狀甲（箭頭）

臨床上有缺鐵性貧血、吞咽困難、舌炎的臨床表現，食管鋇餐造影或食管鏡檢查在咽下部食管上端有隔膜樣黏膜贅片，即可确診。

實驗室及輔助檢查：

①血常規：缺鐵性小細胞低色素性貧血。

②X 線檢查：如疑有蹼，需依靠熒光電影檢查，常在上食管側位前壁發現偏心性，寬度＜2 mm 的蹼。

③胃鏡檢查：可發現光滑的、有色的隔膜狀孔，有偏心的開口，位于環咽肌水平以下，薄膜狀蹼。

治療上主要是糾正缺鐵和 B 族維生素的缺乏，經補充鐵劑後症狀迅速改善。若無效應想到食管狹窄，證實後用食管探子擴張，或内鏡下高頻電灼切開。本征易并發咽及上段食管癌，應高度重視，定期複查。

作者：張富偉 部分圖片來源網絡，版權屬于原作者。

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