作為一名痛風科醫生，見到痛風石的機會并不少。當然，這幾年随着痛風及高尿酸血症醫療健康知識的普及，人們對痛風這種疾病的認識也有所加深，防範痛風石出現的措施也在加強，由痛風新發痛風石的患者也在逐漸減少，這是好事！對于多數痛風患者而言，也許痛風石離他們還很遠；但是對于已經有了痛風石的患者來說，這個“磨人的石頭”确實帶來了很多困擾。

痛風急性發作時典型第一跖趾關節紅腫和雙能CT下的痛風石

請原諒我邊講理論邊教做法，我們治療痛風還是要不僅知其然，而且知其所以然，不然就會顯得很盲目，也無法讓人相信。先來看看什麼是痛風吧：

痛風是人體嘌呤代謝異常，引起的單水單鈉尿酸鹽結晶所緻的特征性、代謝性、晶體性、風濕免疫關節病。部分患者出現痛風石沉積，這是痛風進入慢性痛風性關節炎期的标志，也就是在結締組織中包括關節結構中能鑒别出固體尿酸鹽結晶沉積，皮下出現尿酸鹽結晶，一般在軟骨、滑膜、肌腱、關節、關節腔、軟組織和其他地方形成。

痛風進入到痛風石階段，疾病就可能會從散發性單關節炎或者寡關節炎進展為複發性多關節炎、持續性關節炎、關節變形、骨質破壞以及尿酸鹽結晶而形成肉眼可見的痛風石。

有些患者出現痛風後，就擔心自己一不小心那天就會長出痛風石。時不時會問我：“劉醫生，我的關節有沒有尿酸鹽沉積？”“劉醫生，我的關節持續在痛，是不是痛風石要長出來了？”這些擔心有必要嗎？也許并非杞人憂天，但是與其患上痛風整天擔驚受怕，不如提前做好這三件事，分為三個階段來預防吧。

典型手部多關節痛風石，雙手手指、手背皮下痛風石清晰可見

痛風石是怎麼形成的呢？我們現在知道，痛風石的形成與發病年齡早、血尿酸水平持續居高不下、上肢和多關節炎發作、痛風發作頻繁以及未經治療而持續時間較長的急性痛風有關。但是，痛風石的主要發生的根源，還是在于尿酸鹽沉積。

預防尿酸鹽沉積應該怎麼做呢？從生活上着手，預防尿酸鹽晶體的形成，這就是痛風石的第一階段預防。

圍繞單鈉尿酸鹽（MSU）晶體中心核的痛風石細胞模型

我們來根據尿酸鹽沉積在關節的形成及其影響因素看看如何做好痛風的第一階段生活預防：

• 血尿酸水平越高，尿酸鹽晶體形成的可能性越大，從飲食上就要控制：尿酸在血中以尿酸鈉的形式運輸，在37℃、pH7.4的生理情況下，其溶解度為381μmol/L，在血中飽和度為420μmol/L（這也是我們為什麼定義超過420μmol/L即為高尿酸血症的原因）；如果血尿酸水平長期持續超過這個飽和點，就容易在關節及其周圍組織中形成尿酸鈉結晶，尤其血尿酸＞540μmol/L，痛風發病率達到56%，痛風複發率達到80%。因此為了降低血尿酸，首先從生活上做到限制嘌呤攝入和促進尿酸排洩。①痛風發生後每日嘌呤攝入總量控制在200mg以内；②避免内髒、海鮮、濃肉湯等高嘌呤食物（像今日冬至有不少地方有吃羊肉湯的習慣，建議痛風患者要盡量避開）；③戒煙戒酒尤其是啤酒和白酒能不喝盡量不喝；保持每日營養均衡和一日三餐定時定量；④避免高脂肪、高鹽和高糖類食物；⑤每日飲水總量達到2500ml，分次飲用，不要渴時飲水，促進尿液排洩量達到2000ml以上。

影響高尿酸血症的相關因素

• 溫度越低，尿酸鹽結晶的可能性越大，從防寒保暖上就要注意：尿酸鈉的溶解度與溫度有關，30攝氏度時，尿酸鈉溶解度降為268μmol/L。雖然我們是恒溫動物，但是我們身體的各個部位的體溫并完全相同，體表和四肢的周圍體溫要相對低一些，尤其四肢末端受周圍環境的溫度影響較大。與軀幹中心維度比，軀幹體表溫度要低5℃，上肢近末端體溫要低9℃。為了避免尿酸鹽結晶沉積在足趾、耳緣等部位，就要注意随時防寒保暖。①冬季尤其是早晚溫度較低時，要盡量減少外出；②冬季建議穿護膝、保暖鞋襪、戴手套和帽子、圍巾等來保護四肢關節等部位；③痛風間歇期可以适當用溫熱水泡腳促進血液循環，但是要避免水溫過高；④适當活動關節，尤其多動膝蓋和肘部、手腳等；⑤外出活動要注意防滑，避免外傷；⑥夏天不要讓空調和風扇對着吹，尤其睡覺時不要對着手腳。

今年多地遭遇極寒天氣，痛風患者注意保護好四肢關節不要着涼和受傷

• pH值越低，尿酸鹽結晶的可能性越大，從堿化尿液上就要做到：在生理情況下，人體血液和組織液中的pH值是7.35~7.45，在這個範圍内，尿酸鈉在血液和組織液中的溶解度約為380μmol/L（這也是我們将痛風患者血尿酸達标值定在＜360μmol/L的原因）；超出這個溶解度，尿酸鈉就容易形成結晶。為了避免尿酸鈉鹽晶體沉積以及急性痛風發作，就要注意堿化尿液。①避免劇烈運動，尤其是無氧運動，因為劇烈運動後關節肌肉所在部位乳酸濃度升高會導緻局部組織液中的pH值降低；②每周可以進行3~5次散步、快步走、騎自行車、遊泳、跳壩壩舞等有氧運動，每次運動在30分鐘左右的時間，促進血液循環，提高身體整體免疫力；③适當堿化尿液，主要采用碳酸氫鈉（小蘇打）、枸橼氫鈉鉀或天然蘇打水堿化尿液，讓尿pH值維持在6.2~6.9之間，提升尿酸在尿液中的溶解度。

堿化尿液藥物的适應症和注意事項

綜上所述，對于痛風石的第一階段預防，主要還是從生活上控制高尿酸血症，阻止尿酸鈉鹽結晶體出現，對于嘌呤、果糖、脂肪類食物控制攝入，對于運動适當進行，對于四肢關節注意保暖，以及堿化尿液、多喝水和避免長時間憋尿等。

避免憋尿，及時排出尿液，也是痛風患者需要注意的

出現痛風後，不少人認為嚴格按照醫生的要求調理飲食、合理運動就能降尿酸，但是發現痛風還是會時不時來用疼痛折磨患者。劉醫生提醒大家的是，出現了痛風，僅僅靠飲食調理遠遠不夠；但是不良的生活習慣是控制痛風病情的基石。

在痛風急性發作後，還是要積極降尿酸。痛風降尿酸有十六個字：痛時不降，不痛再降，已經在降，不要停降。積極降尿酸治療是避免出現痛風石的根本，隻有将尿酸降下來，才能避免尿酸鹽結晶沉積在關節。

降尿酸是避免痛風石出現的根本

該怎麼降尿酸呢？主要還是采用藥物以及其他相關的輔助治療，這就是第二階段預防，正确就醫，規範治療，長期堅持降尿酸。

• 正确選擇進行長期的降尿酸治療：藥物的選擇對于痛風患者來說很重要，尿酸升高有兩個原因，一個是生成太多，二個是排洩減少。如何查明是什麼原因呢？如果尿尿酸定量檢測顯示＜600mg/d，那麼就用促尿酸排洩的藥物；如果顯示＞800mg，那麼就用抑制尿酸生成的藥物；如果居于中間位置，那麼就可能需要雙管齊下。如果尿尿酸水平本來已經很高，還繼續促進尿酸排洩，腎髒就會不堪重負，而且尿酸會增高，容易在泌尿系統形成結石。所以選擇好藥物進行降尿酸治療是關鍵。那麼有些地方不具備檢測條件怎麼辦？通常尿酸排洩增多型的占痛風患者的90%，所以一般醫生首先會采用促尿酸排洩的藥物，如果使用時發現尿酸沒有下降，就需要考慮換藥。

高尿酸血症及痛風患者的診療流程

• 用抑制尿酸生成的藥物從源頭上斷絕尿酸生成過多：抑制尿酸生成的藥物主要是黃嘌呤氧化酶抑制藥，包括别嘌醇和非布司他，我們一一來了解一下。①别嘌醇以不超過50mg為起始劑量，中重度腎功能不全者還需要更小，每日1~3次，2~5周調整1次，至達到合适的血尿酸水平後維持劑量，但不得超過300mg。别嘌醇的不良反應包括胃腸道反應、皮疹、肝損傷、骨髓抑制等，尤其是皮疹屬于嚴重的超敏反應，需要多加注意。②非布司他對腎髒的負擔較小，即使患者有輕度到中度的腎功能障礙，也不需要減少藥量。一般起始劑量為20mg，每日1次，2周後監測血尿酸水平不達标者調整1次，至達到達标血尿酸水平，一般不超過80mg。非布司他的潛在問題有心血管風險、肝酶升高，因此建議嚴重肝腎功能問題、心血管疾病和老年痛風患者注意減量或避免使用。

尿酸生成藥物别嘌醇和非布司他的适應症和注意事項

• 用促進尿酸排洩的藥物排洩已經生成過多的尿酸：促進尿酸排洩的藥物主要是通過與進入腎小管腔内的尿酸競争尿酸轉運體，抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸從腎排洩。主要包括丙磺舒和苯溴馬隆，我們可以逐一了解：①丙磺舒起始劑量為25mg，每日2次，最大不得超過500mg，丙磺舒也被列為二線降酸藥，1/3的患者對其不耐受而停藥，主要不良反應是胃腸道不适、過敏和皮疹。②苯溴馬隆起始劑量為25mg，每日1次，可以逐漸增加至50~100mg，一般需要同時加服碳酸氫鈉，根據血尿酸水平調整劑量，但是腎小球濾過率＜20ml/min不建議使用，常見不良反應包括消化道症狀、皮疹等以及罕見肝功能異常，一般需要根據結石和腎功能情況權衡利弊後選擇用藥。

尿酸排洩藥物苯溴馬隆和丙磺舒的适應症和注意事項

• 免疫吸附治療清除血液中尿酸鹽晶體：免疫吸附治療是将高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學親和力的物質（配體）與吸附材料（載體）結合制成吸附劑（柱），選擇性或特異地清除血液中的緻病因子，從而達到淨化血液，緩解病情的目的。通過免疫吸附治療3次左右，可以有效選擇并迅速直接清除血液循環中的緻病物質和緻炎因子，調節全身免疫系統，患者疼痛消失，通過清除血液中尿酸鹽晶體讓尿酸水平降低，身體代謝平衡，痛風其他症狀也逐步緩解。

免疫吸附治療相關原理

• 中醫中藥治療祛風除濕活血通經：中醫治療痛風的方法多種多樣，包括中藥、針灸、推拿、外洗外敷、足療等，均可以較好的降尿酸和消炎止痛。但是對痛風的治療須遵循病因、病理、病機和病情變化規律，分期分型辨證施治，一般根據痰瘀痹阻證、脾虛濕阻證、氣血兩虛證、脾腎陽虛證、濕濁内蘊證、膀胱濕熱證、氣陰兩虛證給出不同的治療方案，可以降低尿酸、促進血液循環、加快新陳代謝。尤其在使用降尿酸藥物時，可以同時采用保肝保腎的中醫藥治療。

中醫藥是我國的傳統醫學瑰寶，治療痛風也需辨證施治而不是千人一方

總而言之，痛風的降尿酸治療因人而異，不同的藥物起到不同的作用，但是降尿酸藥物都需要根據肝腎功能來權衡，對于腎髒功能受損的痛風患者，不論是急性痛風性關節炎期消炎鎮痛藥物還是間歇期降尿酸藥物，使用時都需要謹慎；包括中藥方劑，也不要随便使用。建議在檢測肝腎功能的前提下，讓醫生調整用藥。

慢性腎功能不全患者根據肌酐和内生肌酐清除率用藥

我們都知道，痛風石的形成過程其實比較隐秘，尿酸鹽結晶在“隐秘的角落”裡悄悄沉積，突然有一天就在關節及其周圍出現了凸出物。

痛風石的晶體沉積可以在耳廓、肘部、跟腱、手指關節及其周圍、指尖、手背、膝關節周圍等部位沉積，尿酸鹽結晶沉積可以在皮内或皮下。一般晶體沉積可以在手或足上出現形狀不規則的腫脹，常常會伴有關節破壞。

痛風石的第三級預防，就是對已經發生痛風石後，做到早診斷、早治療，避免出現多關節痛風石、痛風石變大、痛風石破潰或痛風石患處對關節造成功能損害導緻關節畸形、活動不便等。具體的預防措施包括：

• 積極控制高尿酸血症減少急性痛風發作：主要還是第一階段和第二階段的生活調理、藥物治療、物理治療以及其他相關治療措施。降尿酸治療對于痛風石性關節炎治療而言，也是基礎，一般應該将血尿酸控制在300~180μmol/L之間，血尿酸持續達标可以降低痛風急性發作頻率、促進痛風石溶解。①對于痛風石的降尿酸治療，在用藥上注意從小劑量開始，避免出現溶晶痛的現象；②同時需要采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥進行預防性治療，減少急性發作，提高患者依從性和尿酸達标率；③此外應該避免高嘌呤飲食、勞累、饑餓、外傷、壓力等誘發急性發作的誘因，同時避免應用誘發發作的藥物如利尿藥、阿司匹林等。

藥物溶解痛風石治療效果對比

• 取出痛風石避免痛風石對關節等破壞：一般來說，對于直徑大于1.5厘米痛風石，出現痛風石急性發作消炎鎮痛藥物無效或不能控制者，嚴重的全身多關節痛風發作者，多關節痛風石者，痛風石逐漸增大者，痛風石影響患者肢體功能及生活治療者，痛風石破潰、傷口經久不愈或出現皮膚壞死者，痛風石導緻骨與軟組織遭嚴重破壞者，痛風石導緻神經、血管、肌腱受壓者……這些情況下建議采用手術取石，采用針刀鏡、關節鏡解除痛風石對關節、神經、組織等壓迫以及可能造成的進一步損害，減少或切斷由痛風石中源源不斷溶解的尿酸鹽吸收入血造成血尿酸居高不下的來源。對于痛風石取石手術，需要注意的是：①術前盡量讓血尿酸保持在低水平狀态，手術時機提倡在間歇期進行，避免手術過程中尿酸鹽結晶溶解并被吸收，造成溶晶痛；②針對局部、微小的痛風石采用創傷性較小的方法，一般以針刀鏡為主；③手術過程中不僅要清除皮下痛風石，還要通過沖洗清除關節内遊離的尿酸鹽晶體。

針刀鏡和關節鏡是在可視條件下進行取石手術

痛風是慢性風濕免疫性疾病，痛風石是痛風的特征性改變，病程越長、血尿酸水平越高、患者不持續降尿酸，都有可能形成痛風石。痛風石的體積越大、數目越多、受累關節越多，也表明了尿酸沒有得到很好的控制。劉醫生的忠告是，持續降尿酸，規範降尿酸，堅持降尿酸，才能讓痛風石對我們的身體敬而遠之。

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