根據山東省發布的《山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（魯政辦發〔2021〕22号），最快明年，最晚2024年開始，山東省門診費用的一部分可以由統籌賬戶直接支付了，也就是當年門診費用達到起付線後，在最高限額内可以按比例報銷。

具體來說，一個自然年度（1月-12月）内，在定點醫院普通門診發生的費用或者在指定的定點零售藥店按照門診處方購藥發生的費用，如果超過山東省規定的起付線（将按不高于省全口徑城鎮單位就業人員平均工資2%設置）的部分，将由醫保統籌基金按規定比例支付一部分。

不過，統籌支付是有上限的，一個自然年度内是不能超過山東省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的5%左右。

也就是說，一年内在起付線至上限之間一部分費用是有統籌直接支付的，而這個區間是根據山東省全口徑社平工資确定，預示着從2023年或2024年門診可以報銷開始，山東省實行統一的門診費用統籌支付起付線和最高限額标準。

根據山東省《關于暫定2022年度全省社會保險費繳費基數上下限标準有關問題的通知》的暫定數據推算，2022年度山東省全口徑社平工資大概在82400元左右，如果2023年開始實行門診報銷政策的話，那麼2023年度山東省統籌支付起付線标準最高大概在1650元附近，達到這個标準的，就可以按照規定的比例由統籌賬戶直接支付一部分門診費用了。而上限估計在4120元附近，當年門診費用統籌支付總額超過這個标準的，就是全部自費了。

可以說，2023年山東省門診統籌費用支付區間預計在1650-4120元左右。

當然，年度起付線和支付限額的具體标準有待後續文件進一步明确。

我們再來看看大家比較關心的統籌支付比例和如何支付的問題

按規定，統籌支付是需要在上述支付區間内按照規定比例進行支付的，而不是全額報銷。

在職職工與退休人員支付比例有所不同，在職職工支付比例按不低于50%起步，而退休人員要求按高于在職職工5個百分點确定，同時對不同級别的定點醫療機構設置不同的支付比例，并适當向基層醫療機構傾斜，支付比例要求不低于10個百分點。

比如，你2023年在青島門診4次後（累計門診費用是1500元），又去醫院門診看病，發生費用700元，加上之前的1500元已經達到2200元，超過統籌起付線1650元，那麼超過起付線部分即2200-1650=550元部分即可報銷，如果青島規定的支付比例是55%的話，就可以由統籌支付550*55%=302.5元。

另外，山東省将會把符合條件的定點零售藥店納入門診範圍，允許持門診處方到定點零售藥店買藥和結算，并可以通過線上挂号、複診、續方和處方流轉、藥品配送上門等方式簡化優化門診、購藥和費用結算手續。應該說，山東省的這些即将實施的措施非常人性化，尤其對于那些慢性病患者等需要經常吃藥的人來說，便捷多了。

至于如何支付，雖然需要等山東各地在實施細則中明确，但可以預見的是，門診的結算方式應該與住院費用結算類似，在醫院門診就醫和購藥後，所發生的費用隻要在統籌支付區間的，醫院應該會自動按規定的支付比例直接結算，無需個人另外憑票報銷的。

而憑門診處方在藥店購藥的，同樣藥店會在付賬的時候自動結算統籌部分費用。

對于退休人員等異地就醫的人員，門診費用如何結算的問題，文件已經明确，相信下來都應該會在各地實施細則中落實的。

上篇：山東統一職工和退休人員醫保卡劃入政策，看看你會有多少？

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