急性心包填塞來勢兇猛、病情危重，若不能及時發現，後果不堪設想

案例回顧

患者張某，男性，72歲，因”三支病變”于2022年1月10日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術。患者術後持續呼吸機輔助呼吸，持續微量泵泵入多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物，給予消炎化痰營養心肌藥物治療；及時複查血氣分析，給予調整呼吸機參數，給予補鉀治療，維持内環境平衡。患者2022年1月11日10:00患者意識清，肌力可，循環穩定，自主呼吸平穩，充分吸痰以後拔除氣管插管，給予雙鼻塞吸氧，協助患者咳嗽咳痰，做好呼吸道管理；繼續給予血管活性藥物泵入。

2022年1月14日05:00以後患者反複訴胸悶氣促，心率波動于100~115次/min；血壓波動于95~105/45~55mmHg之間；血氧飽和度波動于93%~96%；給予強心平喘等藥物後效果差。09:15患者胸悶氣促加重，血壓最低89/50mmHg，心率124次/min，急查床旁超聲，示中量心包積液。由值班醫師急行心包穿刺術，當時引流出血性心包積液400ml，患者胸悶氣促很快緩解，生命體征恢複正常。

知識鍊接

急性心包填塞是一種來勢兇險、病情危重的急診疾病， 若不及時搶救， 将因心髒收縮舒張嚴重受阻， 心排血量急劇下降導緻休克甚至死亡。

常見病因

1.心包腫瘤

2.心包或心髒大血管的外傷破裂出血

3.主動脈夾層或冠狀動脈瘤破裂

4.急性全身感染或鄰近器官感染穿破至心包腔

5.過量抗凝劑的應用

6.醫源性損傷：

• 心髒手術後出血

• 心肺複蘇并發症

• 心髒起搏電極穿破心髒

• 心導管檢查緻心髒穿孔

• PTCA造成冠脈破裂出血等

症狀及檢查表現

典型的症狀為Beck三聯征——血壓驟降、心音遙遠、頸靜脈怒張，其餘體征還可出現如心率增快、奇脈、呼吸困難、紫绀、面色蒼白、出汗等。X線顯示心影呈球形；心電圖提示ST段異常及心電交替現象；超聲心動圖可見無回聲區，心髒擺動。

治療原則

少量心包積液沒有明顯症狀的可選擇保守治療，針對原發病治療；嚴重者出現心率快、血壓低、全身大汗有可能會出現心源性休克，需緊急進行心包穿刺引流，同時積極治療原發病。補充血容量，提升血壓、穩定心率。

急診搶救的護理

1.急性期護理

立即給予吸氧、心電監護，持續監測血壓、心率、氧飽和度的變化。根據病情安排合适的體位，前傾卧位或取休克體位。急診抽血送檢血常規、血型、出凝血系列等，聯系床邊彩超，以便随時手術。

2. 搶救藥品及儀器的準備

備齊各種搶救藥品及搶救物品， 如将除顫儀、臨時起搏器、吸引器、穿刺包等。

3. 密切觀察心包填塞的症狀

觀察呼吸困難、胸悶、胸痛的程度，有無逐漸加重，尤其要密切觀察血壓的變化，測血壓間隔為15~30min， 并作好記錄。

同時要注意有無面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少等休克的先兆症狀，發現異常及時報告醫生并積極處理，防止病情進一步加重。

4. 心理護理

突然出現的瀕死感會讓患者産生緊張、恐懼心理，此時适當的、耐心的心理疏導至關重要，同時做好家屬的工作，積極配合治療，必要時予以止痛藥緩解疼痛，也可在一定程度上緩解患者的焦慮情緒。

5. 糾正低血壓

快速輸入生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐等，必要時給予輸血，如快速輸液後血壓仍不回升者，遵醫囑應用血管活性藥物。

6. 協助醫生心包穿刺

（1）幫助患者大小便，準備穿刺用物品、急救物品，協助患者取坐位或半坐位。

（2）确定穿刺部位，嚴格無菌操作，術中随時夾閉導管，抽液緩慢；注意抽液量、性質；首次＜200~300ml；以後每次＜1000ml；及時送檢标本，過程中密切觀察患者的面色、意識、呼吸的變化， 如出現心慌、氣急、呼吸困難等情況作相應的處理。

7. 術後護理

術後卧床休息，關注穿刺部位有無滲出，24h内嚴密觀察患者的面色、呼吸、血壓、脈搏的變化，每小時記錄1次，生命體征穩定後，每2~4h記錄1次。做好引流管的護理；心包引流液＜25ml/d時拔除導管。

8. 病因處理

積極治療原發病，如為暴力引起的，要積極治療合并傷；如果是腫瘤， 在全身化療的同時，于心包穿刺抽液後向心包腔内注入化療藥物，防止病情反複發作。

9. 營養支持

提供高蛋白、高熱量、高維生素、适量粗纖維并适合患者口味的食物。粗纖維飲食還可以刺激腸蠕動，促使排便，防止便秘的發生。不能進食者，靜脈補充氨基酸或脂肪乳劑，以保證能量的需要。

小結

心包穿刺引流是搶救急性心包填塞最有效的急救措施，因此，全面評估患者的情況，尤其是心率、心律、呼吸、血壓的變化，盡早發現呼吸困難、劇烈胸悶、頭暈、出汗、血壓下降、心率失常等心包填塞的征兆，迅速進行心包穿刺引流， 以赢得搶救時機， 挽救患者的生命。

參考文獻：

[1]畢穎斐,高鑫,毛靜遠.急性心包填塞病因分析及鑒别診斷１例[J].臨床心血管病雜志,2016,32(8):862-863.

[2]陳仙芳.急性心包填塞的搶救與護理[J].現代中西醫結合雜志,2017,16(35):5375-5376.

作者簡介

文章作者：賈振生

作者單位：聊城市第二人民醫院

封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關

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