導讀

甲狀腺結節良惡性的診斷，包括體檢、影像學以及細胞學檢查等。

什麼是甲狀腺結節？

甲狀腺結節是頭頸部常見病變，簡單定義為甲狀腺内影像學可見與周圍甲狀腺實質分離的病竈。單一的結節并不是正規的診斷，一般需要通過一系列檢查盡量予以明确。此外手能夠觸及的結節不一定真實存在，如炎症等等。反之，有些結節較為隐匿，也無法觸及。流行病學數據提示，在5%女性，1%男性可通過體檢發現可觸及結節，而B超随機篩查可發現19%-67%患者存在甲狀腺結節，所有這些結節中最終證實為惡性僅5%-15%。

哪些結節需要外科醫生處理？

需要手術的病例主要包括以下幾類：

1.分化性甲狀腺癌，如無手術禁忌症，原則上均應手術處理。

2.甲狀腺良性結節，能通過保守治療，定期随訪避免外科治療，但有以下現象者應考慮手術治療：

1) 臨床考慮有癌變；

2) 出現壓迫症狀，如呼吸道、消化道、神經壓迫；

3) 有胸骨後甲狀腺腫、向縱隔下墜入趨勢者；

4) 合并甲亢（已逐漸被放射性I-131治療所替代）；

5) 嚴重影響美容，較大腫塊；

6) 患者思想顧慮過重影響其正常生活者。

怎麼确定結節是良性還是惡性？

和其他疾病診治一樣，需要一系列的診療過程，缺一不可。如：

1.病史與體檢

病情、病程、甲狀腺功能；頭頸部放射病史，甲狀腺腫瘤的家族史。

體檢可以發現異常甲狀腺腫大，結節的大小、數目、質地、頸淋巴結的情況，甲狀腺結節伴有聲嘶、呼吸困難、吞咽困難、頸部異常腫大淋巴結等均是惡性腫瘤的臨床證據。

2.實驗室檢查

血清降鈣素、CEA水平顯著升高提示髓樣癌MTC，對于有MTC或MEN2家族史的患者，應檢測血清降鈣素水平。

3. 影像學檢查

B超是最主要的檢查，可以根據B超的表現進行分級，判别惡性的風險，有經驗的B超醫師可以發現1-2mm的甲狀腺癌。當然，需要的情況下也會增加CT，MRI的檢查。

4.細胞學檢查

細針穿刺（FNA）可獲取結節部分組織，是術前可獲取的最高級别證據，是有效及可靠的鑒别良惡性甲狀腺結節的方法。通過有經驗的操作者及細胞病理學專家的努力，FNA的診斷準确率可達95%。

在細胞學标本中，也可應用部分分子病理學指标進行輔助診斷，如BRAF基因的檢測，有助于提供更多腫瘤相關信息，幫助診斷。

5. 臨床醫師的判斷

臨床獲取的檢查有着個體化的特征，任何檢查也都存在缺陷如假陽性、假陰性的可能性，需要有經驗的醫生根據所有檢查綜合判别。

B超結果怎麼解讀？

超聲檢查時提示惡性結節的超聲特征包括：

①微小鈣化；

②結節邊緣不規則或微小葉狀邊緣，無暈環；

③結節内血流紊亂（血管豐富，分布雜亂，血管彎曲、分支）；

④低回聲結節；

⑤甲狀腺包膜外侵襲或頸部淋巴結腫大，淋巴結門結構消失、囊性變或淋巴結内出現微小鈣化、血流紊亂；

⑥ 病竈前後徑大于橫徑(anteroposterior and transverse diameter ratio，A /T≥1。以上單一特征無法判别良惡性，需要有經驗的B超醫生綜合判别。對于非B超行業解讀都比較困難更不要說是患者了。因此，目前B超行業逐步在使用甲狀腺圖像、報告和數據規範化體系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）對結果進行分類，用簡單的數字與字母進行分類，有利于識别與交流。

細針穿刺細胞學檢查結果怎麼解讀？

随着甲狀腺FNA研究的深入和相應臨床數據的不斷積累，相關診斷名詞及其分類系統的标準化和規範化需求日益迫切。由此，美國國家癌症研究所于2007年10月召開了甲狀腺FNA的專題會議，議題包括甲狀腺FNA的形态學診斷标準、臨床意義和分子病理進展等内容，達成了許多共識。《甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統：定義标準和注釋》正是這次盛會的成果總結。

基于 Bethesda 報告系統，可将甲狀腺診斷分為以下幾類：

Ⅰ：無法診斷（惡性風險 1%~4%）；

Ⅱ：良性病變（惡性風險 0%~3%）；

Ⅲ：意義不明的細胞非典型性病變，或意義不明的濾泡性病變（惡性風險 5%~15%）；

Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（惡性風險 15%~30%）；

Ⅴ：可疑惡性腫瘤（惡性風險 60%~75%）；

Ⅵ：惡性腫瘤（惡性風險 97%~99%）。

來源：複旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科

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