來源：中國現代手術學雜志

作者：王振，明曉鋒，楊生民，李西要，劉青，馮彥江，趙棟，俞光榮

跟骨骨折是創傷骨科常見疾病，約占全身骨折的2%，約60%的跗骨骨折為跟骨骨折[1-3]。跟骨骨折主要采用手術治療。

1931年Bohler倡導切開複位治療跟骨骨折，1948年Palmmer采用手術治療新鮮關節内骨折，應用足外側Kocher切口治療跟骨骨折，Buckley對跟骨外側擴大L形切口(extensile Lshape approach, ELA)進行了詳細描述[4]。

然而，跟骨L形切口的并發症仍令很多創傷科醫生困擾，由于其切口并發症風險，目前被其他切口所挑戰。随着臨床醫師對跟骨L形切口熟練程度的增加，近年來其切口并發症有下降趨勢。目前跟骨外側L形切口仍是治療跟骨關節内骨折的金标準。

為了降低跟骨切口并發症的發生率，筆者從術前軟組織評估、術中精細化操作、術後個體化管理三方面分别闡述跟骨L形切口的應用技巧。

1、跟骨L形切口術前準備

1.1 全身準備

①糖尿病；血糖應控制在8mmol/L以下；

②禁煙；吸煙會增加跟骨傷口感染概率，建議戒煙2周以上再進行手術，一般至少控煙1周後手術；

③排除周圍血管疾病：對于患肢慢性腫脹或者疼痛，要警惕靜脈炎或者深靜脈血栓，故術前應行下肢靜脈彩超檢查。

1.2 皮膚準備

1.2.2 術前消腫

總體遵循RICE原則：

①Rest（休息），盡量減少關節活動；

②Ice（冰敷），傷後48h内進行局部冰敷，10～30min/d，>3次/d；

③Compression（加壓），用适當壓力的彈性繃帶包裹以減輕腫脹；

④Elevation（擡高），擡高患肢，應高于心髒位置，以促進靜脈回流，利于消腫，待皮膚皺褶征( )時考慮手術，一般在傷後7～10d。

1.2.2 水疱和血疱的處理

水疱通常在骨折後24～48h發生，分為漿液性和血性水疱，水疱期不宜行切開複位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)。水疱應在消退期開始抽吸，一般傷後4～5d開始消退。抽吸後保留水疱皮，局部用鹽水配合磺胺嘧啶銀粉塗抹，外用烤燈照射，15min/次，3次/d。待水疱完全吸收後開始手術，此期大約需要10～15d。

1.2.3 跟骨内側開放性傷口

原則上跟骨内側<6cm的清潔傷口可以一期行ORIF，術前常規換藥，待傷口完全幹燥後行外側L形切口手術治療，術畢在内側開放傷口行VSD負壓吸引，可大大減少切口并發症的發生。

2、跟骨切口術中操作技巧

2.1 跟骨切口的皮膚設計

切口設計原則為顯露充分，便于内固定，最大限度保護術區血運和神經組織。首先标出外踝及第五跖骨基底體表标志（圖1），在外踝後緣及跟腱中點之間分三等份（圖2），切口縱線起自外踝尖上4cm處，橫線在足底赤白肉際處（圖3），切口在跟骨轉角處要大于95°，标記出皮膚縫線軌迹（圖4），外踝下虛線為腓腸皮神經體表投影，注意避免損傷（圖5）。

切口設計應注意: 切口橫線甯低不高，縱線甯後不前，如需暴露跟骰關節，切口遠端則應向上弧，在深層分離時要避免損傷腓腸神經。

2.2 跟骨L形切口皮切技巧

皮切時注意橫線刀垂直，避免損傷小趾展肌（圖6），轉角應切至骨膜，角度大于95°（圖7），縱線不應太高，甯後不前（圖8）。

2.3 跟骨L形切口皮瓣掀起技巧

應以轉角為中心全層暴露（圖9），注意保護腓骨肌腱，緊貼骨膜暴露（圖10），腓骨肌腱遠端用反向刀向遠端切開（圖11），沿關節間隙向後切開關節囊（圖12）。

2.4 跟骨L形切口鋼針置入技巧

跟骨L形切口鋼針置入時，先在距骨後緣置入第1針（圖13），在距骨體外側置入第2針（圖14），在距骨頸部置入第3針（圖15），應充分暴露跟距關節間隙（圖16）。鋼針在接觸皮膚20min後要适當移動，以減輕軟組織壓迫。

2.5 跟骨L形切口的縫合

盡可能皮下無張力原位縫合（圖17），褥式縫合法，線結應留在足底以保護皮瓣血運（圖18）。術後5d跟骨傷口完全幹燥，轉角處皮膚無發黑及滲出。

3、跟骨L形切口術後管理技巧

良好的術後管理可改善跟骨L形切口的轉歸。臨床上首先應具備敏銳的切口觀察能力，及時發現切口問題，随後才是解決問題。

術後前3d是改變跟骨切口轉歸的重要窗口期，必須每天換藥，觀察傷口并随時進行對症處理: 切口炎症反應明顯、紅腫熱痛時，可立即給予地塞米松0.3mg/kg，持續2d[5]；傷口張力大時可間斷拆線，以減輕傷口張力；使用促進靜脈回流的藥物，目前支持給予甘露醇125ml，每12h一次，但應嚴格把握甘露醇的不良反應和禁忌證；患肢擡高制動，以促進靜脈回流，早期傷口制動可降低縫線張力，促進切口愈合；術後1周如發現傷口愈合不良、僅表層感染時可保留内固定，超過1周則大大降低内固定保留的概率。此外，抗生素的使用應在規範合理的基礎上靈活變通。

4. 讨論

4.1 跟骨外側皮瓣的應用解剖[6]

重要血管：跟骨外側有踝管外側動脈，跟外側動脈和跗外側動脈，這些動脈相互貫通，共同營養跟骨外側的血運。重要的神經有腓腸神經和腓腸皮神經。手術者應熟悉這些血管的走向和神經的分布，以減少術後切口并發症的發生。

4.2 不接觸技術的運用

應用不接觸技術的目的是更好地保護跟骨皮瓣的血運。克氏針不接觸跟骨皮緣，确有必要且無法避免克氏針接觸皮緣時，可在克氏針和皮緣接觸處套上橡膠套以保護皮緣血供，在掀起皮膚時克氏針和皮膚接觸的時間超過20min則需要調整一下克氏針和皮緣接觸的位置。

4.3 跟骨L形切口手術時機的選擇

手術時機的選擇十分重要，但目前仍存在争議。Buckley不推薦早期手術，Abidi認為創傷5d後手術并發症将明顯增加。目前可采用皺褶試驗( )指導手術時機的選擇，一般于傷後10～14d手術，建議在3周内進行。

4.4 跟骨L形切口的優缺點

優點：①可直視下暴露跟骨整個外側壁[7]；②可準确複位距下關節後關節面；③需要時可暴露跟骰關節；④在跟骨外側壁可有足夠的空間放置接骨闆，對合并腓骨肌腱滑脫的處理有更大的操作空間，如有需要可以充分暴露跟骰關節。

缺點：軟組織剝離多，創傷相對大，可發生皮緣壞死、創口感染、骨壞死、骨髓炎。經過系統化、個體化、規範化的處理，這些不足可以大為減少。

4.5 術後外固定

關于術後外固定，傳統運用石膏托或支具固定，防止跟腱攣縮和傷口并發症。也有學者[8]不建議石膏固定，因石膏會壓迫切口皮膚。筆者建議術後應用支具固定，将跟骨懸空墊起來，可避免壓迫跟骨外側傷口。

4.6 腓腸神經損傷

Weber[9]研究表明腓腸神經損傷的發生率約為7.7%。為避免損傷腓腸皮神經，切口縱線應甯後不前，切口橫線甯低勿高，縱線在外踝上不高于5cm，皮瓣應全層遊離，不建議解剖腓腸神經。如需要解剖腓腸神經，需具備娴熟的外科基本功并對腓腸神經的解剖十分熟悉。

總之，盡管以上操作可減少跟骨L形切口的并發症，但并不全面，筆者僅單純從切口的角度進行探讨，其并發症的發生還與術者的熟練程度、微創理念、手術操作時間、止血帶的運用、電刀的使用、無菌觀念等相關。臨床操作時若能認識并重視這些問題，則可大大降低切口并發症的發生率。

參考文獻：

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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