附件包塊即卵巢、輸卵管或周圍結締組織的腫塊，是婦科臨床實踐中遇到的常見問題，并非所有的附件區腫塊都起源于婦科，明确病因起源于婦科還是非婦科是至關重要的。常見的婦科附件包塊包括：卵巢囊腫、卵巢或輸卵管良惡性腫瘤、附件炎性包塊、異位妊娠、輸卵管阻塞性疾病、帶蒂的子宮漿膜下肌瘤、來自胃腸道或乳腺癌的轉移瘤等；附件區最常見的非婦科包塊包括：闌尾黏液性腫瘤、腸系膜囊腫、胃腸道間質瘤等。

大多數附件包塊是超聲或盆腔CT檢查時偶然發現的，包括以下幾種可能:

1.良性附件囊腫：生理性囊腫(卵泡或黃體囊腫)、子宮内膜異位症囊腫、雙側卵泡膜黃素囊腫、輸卵管系膜囊腫等;

2.良性附件腫瘤：畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、有蒂的子宮肌瘤、纖維瘤及囊性間皮瘤等;

3.感染：輸卵管積水、輸卵管卵巢膿腫、闌尾膿腫、憩室膿腫等;

4.卵巢惡性腫瘤：上皮性卵巢癌、交界性或低度惡性潛能的腫瘤、生殖細胞和性索間質腫瘤、轉移性卵巢癌和輸卵管癌等;

5.非婦科包塊：盆腔腎、腹膜後腫瘤和胃腸道腫瘤。

在進行評估時，盆腔超聲是首選的影像學檢查方法。對于惡性腫瘤，通常有以下臨床特征：①體檢發現腹水或影像學檢查發現大網膜成塊狀；②雙側卵巢包塊；③青春期前或絕經後附件包塊；④發現固定的包塊或結節；⑤超聲發現有實性成分的混合性包塊或贅生物(超聲結果通常用囊腫壁結構、分隔、聲影和回聲來區分良性和惡性附件包塊)。

除影像學檢查外，還需進行血清腫瘤标記物的檢測。腫瘤标志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脫氫酶（LDH）和雌二醇（E2）等。

常用的卵巢上皮性腫瘤血清标志物有癌抗原125(CA125)、人附睾蛋白4(HE4)等，大約隻有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在診斷時CA125水平升高，在絕經前婦女中，CA125水平的診斷價值不大。HE4在卵巢癌中的表達水平因組織學類型而異，在93%的漿液性腫瘤、100%的子宮内膜樣腫瘤和50%的透明細胞腫瘤中表達，與黏液性腫瘤無關。盡管HE4在診斷卵巢癌方面具有與CA125相似的靈敏度和特異度，但與CA125相比，其優勢主要在于絕經後良惡性病變的鑒别。

惡性卵巢生殖細胞腫瘤可導緻AFP、β-hCG和LDH水平升高。顆粒細胞腫瘤與抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有關。CA199水平升高與卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性腫瘤有關，但消化道癌、膽囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黃囊瘤及含卵黃囊瘤成分的混合性生殖細胞腫瘤AFP均明顯升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的無性細胞瘤含合胞體滋養層，可分泌hCG。

如果高度懷疑惡性腫瘤，可行腹部及盆腔CT或MRI檢查，排除是否有轉移。CT檢查能較詳細地觀察腫瘤内部細微結構，對腫瘤性質的判斷優于超聲，同時對評價腫瘤的範圍、淋巴結及髒器轉移具有更大優勢。在某些情況下超聲檢查可能無法成功區分附件包塊的确切來源。MRI組織分辨率高，可以确定複雜腫塊的起源和特征。目前數字化三維重建技術不僅可以重建腫瘤的立體輪廓，顯示腫瘤的位置、大小、與毗鄰器官的關系，還可以清晰完整地重建腫瘤的供血情況，對婦科良惡性腫瘤鑒别診斷也有一定價值。

附件包塊的治療基于臨床診斷、患者是否有臨床症狀，尤其是懷疑惡性腫瘤者，須綜合考量決定。無論包塊大小和患者年齡，單純性囊腫幾乎總是良性的，這些囊腫中50%~70%會消失，大小穩定的無症狀的單純性囊腫可以随訪。

一些附件包塊，如子宮内膜異位囊腫和大的卵巢囊腫，可以通過囊腫切除術和聯合激素治療以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。附件區膿腫可通過靜脈注射抗生素和切開引流治療。

卵泡膜黃體囊腫是與妊娠有關的黃體化卵泡囊腫，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢過度刺激所緻，這些囊腫在去除β-hCG影響後的數周至數月内自行消退。

在沒有明顯症狀或不考慮惡性腫瘤的情況下，對于妊娠期附件囊腫可以進行觀察，當發生卵巢囊腫蒂扭轉或考慮惡性腫瘤時，應選擇手術治療。妊娠期病理性附件包塊手術的最佳時機是在妊娠中期，此時胎兒器官已發育完全，胎盤接管了黃體以維持激素分泌，故大多數功能性囊腫也已消退。

生育期附件包塊的處理具有挑戰性，因為不僅要排除惡性腫瘤，而且還要考慮保留生育功能。大多數生育期附件包塊是良性的，随着時間的推移，功能性卵巢腫塊多會自動消退，因此對無症狀的患者進行期待治療是合理的，可以通過影像學檢查進行動态監測。

附件包塊特征提示惡性或出現需要手術幹預的症狀時應選擇手術。絕經後婦女患附件惡性腫瘤的風險顯著增加，對附件包塊的評估和診斷主要在于明确包塊的性質，既要避免對良性病變進行不必要的幹預，又不能漏診惡性腫瘤。手術路徑的選擇取決于附件包塊的大小、手術醫生的經驗和對腫瘤良惡性的判定。如果考慮腫塊是良性的，腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡是首選的路徑；而對于可疑的惡性腫瘤，通常采用分期手術的開腹探查術。

參考文獻：張國楠，劉紅.附件包塊的診治策略［J］.中國實用婦科與産科雜志，2020,36(12):1129-1131.

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