腦水腫和顱内高壓是神經疾病患者最常出現的病理生理學變化，可出現于急性和亞急性顱腦創傷、腦出血和缺血性卒中、顱内腫瘤、顱内感染、缺血缺氧性腦病等疾病中，且經常導緻病情加重，産生不良臨床惡化結果。上述疾病引起的急性腦損傷，既可因血腦屏障破壞産生血管源性腦水腫，也可因神經組織細胞代謝紊亂和毒性物質增加，誘導産生細胞源性腦水腫，這二者都可進一步增加挫傷、出血和占位導緻的腦容量擴張，進而導緻顱内壓（ICP）增高；而腦積水之類的亞急性或慢性腦損傷則可導緻間質性腦水腫，抗利尿激素分泌異常綜合征、腦性耗鹽綜合征等導緻的低血鈉則可導緻滲透性腦水腫，二者也可以導緻腦組織水腫、腦容量增加，引起ICP增高。

腦水腫本身即可導緻患者精神意識認知功能變化、癫痫和局竈神經功能症狀與體征，而顱内高壓，則表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙和癫痫發作等。同時存在腦水腫和顱内高壓的情況下，極易誘發腦疝，成為神經外科最常見的危及生命的急危重症。

關于顱内高壓的定義有不同标準：曾有研究将ICP達到15~25 mmHg定義為顱内高壓，而美國第四版重型顱腦創傷救治指南認為：ICP達到22 mmHg才需人工幹預以降低ICP、保障腦組織足夠灌注壓以維持代謝的平穩，但20 mmHg即可引起神經損傷已經成為普遍共識，多數文獻都傾向于認為ICP超過20 mmHg就需要給予治療。為此，本共識推薦需要幹預的顱内高壓為20 mmHg。

腦水腫的治療除了針對病因的治療，還通常應用滲透性脫水療法。而顱内高壓的治療手段包括鎮痛、鎮靜、滲透性脫水治療、腦室外引流、過度通氣、去骨瓣減壓、巴比妥療法和亞低溫等。治療顱内高壓的主要目的之一即為控制腦水腫。

其中，顱内高壓的滲透性治療已有上百年曆史，甘露醇是應用曆史最長和最普遍的滲透性療法，也是多數醫生采用的降低ICP的臨床一線常用藥。高滲鹽水的應用也很早，但均為個案報道。但自1965年開始，不斷有人嘗試以高滲鹽水治療顱内高壓且越來越多的臨床文獻支持應用高滲鹽水治療顱内高壓。

1988年Worthley等首先應用高滲鹽水治療2例甘露醇治療無效的ICP升高患者并獲得良好療效。一般認為，決定滲透性療法效率的是反射系數，反射系數越高，滲透性療法的脫水效果越好。而已知甘露醇的反射系數為0.9，氯化鈉的則為1.0，這也是有學者強調高滲鹽水在ICP控制中優于甘露醇的原因之一。

與甘露醇相比，高滲鹽水不會引起利尿和低血容量等不良反應，反而會增加血管内容量。但高滲鹽水也可引起并發症，包括離子代謝紊亂、容量過負荷、靜脈炎、高血壓等，特别易發生于快速注入靜脈時。還有個案報道，高滲鹽水誘發凝血病。在共識制定組實施的基于網絡的問卷調查中，共向國内423家醫院的599名神經外科和神經重症醫生發放問卷，反饋率100%。

其中，高達75.5%（452名）的醫生有應用高滲鹽水治療顱内高壓的經驗。但是，對于如何使用高滲鹽水，其不良反應如何，意見并不統一。已報道的臨床應用的高滲鹽水的濃度及劑量差異較大，并無公認的最佳高滲鹽水濃度、劑量及頻次。95%的受訪醫生都贊同發表專家共識以為正确應用高滲鹽水治療提供指導。

故中華醫學會神經外科分會、中國神經外科重症管理協作組組織神經外科重症領域專家應用循證醫學證據結合專家意見的方法，制定《高滲鹽水治療腦水腫及顱内高壓的專家共識》。

問題1

高滲鹽水治療腦水腫及顱内高壓的效果

推薦意見1：對于顱腦創傷所緻顱内高壓患者，可選用高滲鹽水降低ICP（證據等級2a，推薦等級：中等推薦）。

推薦意見2：對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血所緻顱内高壓患者，可選用高滲鹽水（證據等級2a，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見3：對于顱内血腫顱内高壓患者，可選用高滲鹽水（證據等級3b，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見4：對于腦梗死所緻顱内高壓患者，可選用高滲鹽水進行滲透治療降低ICP（證據等級2b，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見5：對于顱内感染所緻顱内高壓患者，可選用高滲鹽水降低ICP（證據等級2a，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見6：高滲鹽水可用于顱内腫瘤開顱手術中減少腦組織張力（證據等級2a，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見7：對于腦水腫和（或）顱内高壓合并存在低血壓的患者，排除高血容量負荷及心衰的基礎上，可選用高滲鹽水治療，同時積極糾正導緻循環不穩定的原發病因（證據等級3a，推薦等級：中度推薦）。

推薦意見8：腦水腫和（或）顱内高壓應用甘露醇效果不佳時，可選用高滲鹽水（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

問題2

高滲鹽水使用的禁忌證、不良反應及注意事項

1.高滲鹽水的禁忌證包括：高鈉血症、嚴重腎功能不全、嚴重心功能不全、凝血功能紊亂、靜脈炎等。

2.高滲鹽水的不良反應：

推薦意見9：應用高滲鹽水治療腦水腫和（或）顱内高壓合并低鈉血症的患者時，血鈉速度上升過快時存在導緻橋腦中央髓鞘溶解風險（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見10：腎功能損傷時不宜使用甘露醇時，可選用高滲鹽水（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見11：高滲鹽水可導緻溶血性貧血及凝血功能異常，需監測血常規及凝血功能（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見12：應用高滲鹽水存在引起高鈉血症、低鉀血症、高氯血症的風險，需監測電解質，進行對症治療（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見13：應用高滲鹽水需停藥時，要逐漸減量，避免腦水腫和ICP反跳（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見14：為了降低外周靜脈炎的發生率，3%氯化鈉注射液的輸注速率不應超過650 ml/h，或者應用中心靜脈給藥。在無中心靜脈通路情況下，可使用外周靜脈輸注（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見15：輸注高滲鹽水發生高血容量性心衰時，可使用袢利尿劑改善心衰程度（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

問題3

高滲鹽水的使用劑量、頻次、給藥方式

推薦意見16：推薦3%高滲鹽水的配置方法為：100 ml 0.9%氯化鈉注射液 30 ml 10%濃氯化鈉注射液，如果要用更多劑量，可以按此比例類推計算後配置（專家意見）。

推薦意見17：對于有ICP監測的患者，可根據ICP數值臨時彈丸式推注高滲鹽水（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見18：對于無ICP監測的患者，可依據影像學及臨床表現按時給予高滲鹽水（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

推薦意見19：高滲鹽水可以單獨使用，也可與其他降顱壓藥物聯合或交替使用（專家意見，推薦等級：弱推薦）。

目前，臨床常用的高滲鹽水的輸注方式有彈丸式推注、連續輸注、先彈丸式推注再持續滴注，用藥劑量從0.50~5.35 ml/kg，目前關于最适劑量及給予方式尚無一緻意見。Maguigan等回顧性研究了162例重型腦外傷患者，發現彈丸式推注（250~500 ml）與持續給予（30~50 ml/h）3%高滲鹽水對ICP效果的對比中，持續給予組達到并維持目标滲透壓的比例更高，但兩組患者ICP、CPP、病死率及ICU住院時間無明顯差異，兩組患者高鈉血症發生率差異無統計學意義，但持續滴注組高碳酸血症及急性腎損傷發生率更高。

在一項RCT研究中對比了3%高滲鹽水、20%甘露醇、10%甘露醇聯合10%甘油果糖降低ICP的效果，結果顯示3%高滲鹽水降低ICP的效果最好，而其治療的起始劑量高滲鹽水推薦為1.4 ml/kg。Jagannatha等發現2.5 ml/kg的3%高滲鹽水降低重型腦外傷ICP的作用與甘露醇一緻。

一項研究比較了3%高滲鹽水與20%甘露醇在幕上腫瘤手術中降低ICP的作用，他們發現5 ml/kg的3%高滲鹽水降低ICP的效果優于甘露醇，另一項研究發現5.35 ml/kg的3%高滲鹽水在降低ICP、術中腦組織松弛及對血流動力學的影響方面與甘露醇相似。

西雅圖重型腦外傷國際會議專家共識建議，對于有ICP監測的患者，不推薦定時給予（如每4~6 h）高滲鹽水，而是推薦根據ICP數值臨時彈丸式推注高滲鹽水。對于無ICP監測的患者，可依據影像學及臨床表現按時給予高滲鹽水。高滲鹽水可以單獨使用，也可與甘露醇等其他降顱壓藥物聯合或交替使用。

本共識在制訂過程中參考了最新研究進展及相關指南，并通過專家組多次讨論審閱而最終成稿，為臨床醫生提供參考。但臨床實踐過程中仍有諸多問題需要探究，期待未來開展的研究能夠為顱内高壓患者帶來更多臨床獲益。本共識僅代表參與編寫讨論專家的觀點，不具備法律效力。随着相關研究進展及循證醫學證據不斷增多，《高滲鹽水治療腦水腫及顱内高壓的專家共識》也将不斷修改和完善。

筆者

江榮才（天津醫科大學總醫院神經外科）

尤永平（江蘇省人民醫院神經外科）

田野（天津醫科大學總醫院神經外科）

葛歆瞳（天津醫科大學總醫院神經外科）

高闖（天津醫科大學總醫院神經外科）

黃金浩（天津醫科大學總醫院神經外科）

孫健（天津醫科大學總醫院神經外科）

安碩（天津醫科大學總醫院神經外科）

魏盈勝（天津醫科大學總醫院神經外科）

本共識編寫專家委員會名單

（按姓氏拼音為序）

包義君（中國醫科大學附屬第四醫院神經外科）

别黎（吉林大學第一醫院神經外科）

陳鑫（中南大學湘雅醫院神經外科）

董倫（蘇北人民醫院神經外科）

高國一（上海市第一人民醫院神經外科）

高亮（同濟大學附屬上海市第十人民醫院神經外科）

杭春華（南京鼓樓醫院神經外科）

洪軍（唐山市工人醫院神經外科）

侯立軍（海軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科）

胡錦（複旦大學附屬華山醫院神經外科）

黃齊兵（山東大學齊魯醫院神經外科）

黃賢鍵（深圳市第二人民醫院神經外科）

吉宏明（山西省人民醫院神經外科）

蔣曉帆（空軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科）

林元相（福建醫科大學附屬第一醫院神經外科）

劉宏毅（南京腦科醫院神經外科）

劉勁芳（中南大學湘雅醫院神經外科）

馬輝（甯夏醫科大學總醫院神經外科）

邱炳輝（南方醫科大學南方醫院神經外科）

屈延（空軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科）

石廣志（首都醫科大學附屬北京天壇醫院重症醫學科）

孫曉川（重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科）

田恒力（上海市第六人民醫院神經外科）

王甯（首都醫科大學附屬宣武醫院神經外科）

王清華（南方醫科大學珠江醫院神經外科）

汪永新（新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科）

王玉海（聯勤保障部隊第九〇四醫院神經外科）

魏俊吉（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院神經外科）

楊朝華（四川大學華西醫院神經外科）

楊小鋒（浙江大學醫學院附屬第一醫院神經外科）

于如同（徐州醫科大學附屬醫院神經外科）

餘雲湖（遵義市第一人民醫院神經外科）

趙宗茂（河北醫科大學第二醫院神經外科）

張國斌（天津市環湖醫院顱腦創傷搶救中心）

張焱（南昌大學第二附屬醫院神經外科）

趙衛平（内蒙古自治區人民醫院神經外科）

趙玉軍（天津市第五中心醫院神經重症科）

鐘春龍（上海市東方醫院神經外科）

諸葛啟钏（溫州醫科大學附屬第一醫院神經外科）

祝新根（南昌大學第二附屬醫院神經外科）

文獻來源：中華醫學會神經外科學分會, 中國神經外科重症管理協作組, 中國神經外科轉化與循證醫學協作組, 等. 高滲鹽水治療腦水腫及顱内高壓的專家共識 [J] . 中華醫學雜志, 2022, 102(17) : 1258-1266.

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