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蘭新線火車撞人事故報告

生活 更新时间:2024-07-22 22:16:26

參考資料:中國鐵道出版社,鐵道部安全監察司編《鐵路行車事故案例選編》

蘭新線火車撞人事故報告(信号員耳背聾值班員聊天歡)1

茶山坳站站牌

1992年6月30日23時51分,位于京廣線上的四等中間站茶山坳站(位于湖南省衡陽市珠晖區茶山坳鎮,京廣線K1741 300處,歸廣州鐵路局)的值班室内,當班值班員接到了大浦街站(位于湖南省衡東縣大浦鎮的四等車站)發來的、由南昌站(位于江西省南昌市西湖區的一等車站)開往廣州站(位于廣東省廣州市越秀區的特等車站)的265次旅客列車(列車編組16輛,全部由22型客車車廂組成,其中XL22型行李車廂、CA23型餐車車廂和RW22型軟卧車廂各1輛,YZ22型硬座車廂7輛,YW22型硬卧車廂6輛)已經通過該站的通知,随後按照程序通過對講機向信号員布置辦理265次旅客列車的通過進路指令。

“265次茶山坳站X道通過。”

按照《鐵路技術管理規程》(簡稱《技規》)的規定,對講機另一頭的信号員要複誦指令“明白,265次茶山坳站X道通過”,以表示自己聽到并确認這份指令;而值班員必須确認信号員複誦指令準确後才能結束通話。

但是,當時信号員并沒有複誦這份指令,而值班員也沒有要求信号員複誦指令,2人就這麼結束了通話,信号員忙着去辦理進路,而值班員則抓起電話撥了個号碼和電話那頭的那個他(她)開始了為時8分鐘的閑聊,也沒有向助理值班員下達出崗接車的命令。

23時57分,由配屬于廣州鐵路局衡陽機務段的ND2型内燃機車牽引的265次旅客列車以每小時65千米的過站速度接近茶山坳站,此時茶山坳站值班員通過無線列調告知265次列車本務機車司機進路已辦理好。

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本廠長繪制的ND2型内燃機車素體二視圖

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牽引旅客列車的ND2型内燃機車

“客車265次,茶山坳站X道通過。”

“客車265次,茶山坳站X道通過,司機明白。”随即将車速降至每小時45千米的過站速度。

23時58分,265次旅客列車本務機車司機确認進站信号機已經開放,遂放心的駕車繼續前行——

到此為止,一切看上去都很正常。然而下一步就不正常了——

23時59分,在進站信号機不到30米的時候,憑借着前大燈的燈光,265次列車本務機車司機和副司機都發現進路方向不對,這個方向不是去茶山坳站的方向,而是去衡陽北站(位于湖南省衡陽市珠晖區東三環路東的特等路網性編組站)到達場的方向。随即他們立即采取了非常制動的措施,時速45千米的列車在100米的距離内成功刹停,但還是冒進進站信号機60米左右。停車後,265次列車司機氣急敗壞地用無線列調質問茶山坳站值班員怎麼回事?明明辦的是茶山坳怎麼進的是衡陽北?

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茶山坳站和衡陽北站的相對位置

接報後才放下閑聊的電話的茶山坳站值班員大吃一驚,趕忙指令信号員核實,信号員則回答辦的不是2065次貨物列車(由配屬于廣州鐵路局衡陽機務段的東風4B型内燃機車負責牽引)的進路嗎?2065次到達方向是衡陽北站沒錯啊。

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衡陽北站

茶山坳站值班員此時顧不得訓斥信号員,立即要求信号員重新為265次旅客列車辦理進路,随後聯絡并引導265次列車倒車退出冒進的進站信号機後等待指令重新進站,等到265次列車重新通過茶山坳站時,已經是7月1日的0時13分了。

該事故構成一次由于錯辦進路而導緻的行車險性事故。

來自鐵道部安全監察司和廣州鐵路局安監室的調查組負責對這次行車險性事故進行調查。

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本廠長繪制的東風4B型内燃機車素體二視圖

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東風4B型内燃機車

調查過程中調查組了解到,茶山坳站值班員在向信号員布置辦理265次旅客列車進路指令時,由于對講機通話質量的問題,導緻信号員因為聽得含混不清,同時又在鄰站的電台呼叫中聽到了“2065次”這個車次。就誤把“265次”聽成了“2065次”,随後也沒有按規定複誦指令,在沒有聽清車次的情況下也沒有追問就臆測辦理進路,将265次旅客列車當做2065次貨物列車開通了衡陽北站到達場方向的進路,構成了這起險性事故。

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本場繪制的ND2内燃機車和東風4B内燃機車等比例二視圖

原來如此!

由此,調查組得出了調查結論:

首先,茶山坳站信号員在辦理接發列車作業時嚴重違反《技規》第242條“扳道、信号人員在值班時應做到:1、嚴格按照車站值班員的接發列車命令、調車作業計劃,正确及時地準備進路。2、在扳動道岔、操縱信号時,認真執行‘一看、二扳(按)、三确認、四顯示(呼喚)’制度……。3、接發列車進路準備完畢後,及時報告車站值班員(能從設備上确認者除外)”的規定及《技規》第241條“……車站接發列車作業按照規定程序辦理,并使用規定用語”的規定和(鐵道)部頒接發列車作業标準,沒有聽清值班員布置進路命令,不詢問,不複誦,在辦理進路時不執行呼喚應答制度,造成将鄰站電台呼叫的“2065次”車次号當做接車的“265次”車次号而盲目辦理接車進路。違反車機聯控的相關規定,在聽到司機在呼叫中報出“客車265次”的車次号後也不認真核對車次,錯過了最後的糾正錯誤的機會,工作極端不負責,是造成本次事故的主要原因。該信号員作為本次事故的主要責任人被處以開除路籍、留路察看1年的處分。

蘭新線火車撞人事故報告(信号員耳背聾值班員聊天歡)9

本場繪制的265次旅客列車本務機車和客車車廂等比例側視圖

其次,茶山坳站值班員在辦理接發列車作業時嚴重違反《技規》第241條“……車站值班員下達準備接發車進路命令時必須簡明清楚,正确及時,講清車次和占用線路(一端有兩個及其以上列車運行方向或雙線反方向行車時,應講清方向),并要求受令人準确複誦并核對無誤。車站接發列車作業按規定程序和規定用語辦理”的規定及(鐵道)部頒接發列車作業标準,向信号員布置通過進路的命令後沒有要信号員複誦指令、核對車次及監視信号員作業,也沒有向助理值班員下達接車命令,而是與無關人員用電話閑聊了長達8分鐘(直到事故發生時才被迫停止),是造成此次行車險性事故的重要原因。該值班員作為本次事故的重要責任人被處以行政記大過處分。

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工作中的車站值班員

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在站台上接車的車站值班員和助理值班員

第三,茶山坳站助理值班員在辦理接發列車作業時嚴重違反(鐵道)部頒接發列車作業标準,在未得到值班員接車命令的情況下也不詢問就毫無根據地将旅客列車臆測為貨物列車,僅憑控制台進路顯示出外接車,當發現265次列車開過來時沒有采取果斷措施,對此次行車險性事故負有一定的責任,該助理值班員被處以行政警告處分。

另外,茶山坳站站長在安全管理上存在工作不善,對職工要求不嚴的情況,對本次事故也負有一定的責任,該站長被處以行政警告處分。

最後,調查組對本次事故的責任單位——廣州鐵路局長沙總公司衡陽北站(茶山坳站也歸衡陽北站管轄)提出了三條整改措施:

1、行車人員在辦理接發列車作業中應嚴格按照《技規》和(鐵道)部頒接發列車作業标準執行,嚴禁簡化作業程序和臆測行車。

2、認真執行車機聯控作業标準,克服形式主義,切實搞好自控、互控和他控,認真執行填寫占線闆和呼喚應答制度,接發旅客列車時必須在車次前冠以“客車”兩字。

3、具有兩個及以上方向的車站,必須加強列車運行計劃和核對工作。

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