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支氣管哮喘防治指南幾年更新的

患者哮喘嚴重發作會出現胸悶、氣喘和呼吸困難加重，常用的吸入治療稍微能或不能緩解。在發作嚴重的患者中，出現發绀。在美國，哮喘急性加重每年可引起180萬例住院，成人中急性哮喘每年病死率為13.3例/100萬人。

JAMA

發表的一篇文章，對過去7年主要的醫學期刊上發表的急性哮喘管理的随機臨床試驗進行綜述，總結吸入皮質類固醇（ICS）、阿奇黴素和鎂制劑、霧化吸入和定量吸入支氣管擴張劑、成人哮喘急性加重的創新治療研究。

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哮喘急性加重

哮喘急性加重是指與肺功能下降（與基線相比，用力呼氣量或呼氣峰流速下降）相關的呼吸困難增加、咳嗽、胸悶或喘息的急性或亞急性發作。一般而言，成人哮喘急性加重的治療目标包括迅速識别急性加重、确定嚴重程度、開始适當的治療和必要時轉診（表1）。

表1 成人哮喘急性加重的管理和合适護理場所

急性加重程度	合适的管理場所	潛在治療選擇
輕度（PEFR＞75%）至中度（PEFR 50%-75%）	門診管理	增加SABA或SAMA使用頻率 短暫使用4倍量的ICS 如果初始治療無效，則使用全身皮質類固醇a
重度（PEFR 33%-50%）	急症護理機構（如急診科） 住院治療：如初始治療未改善或出現以下一種或多種情況，①妊娠；②呼吸頻率>25/min；③心率＞110/min；④端坐呼吸；⑤擔心依從性；⑥或心理問題、身體或精神障礙	增加SABA或SAMA使用頻率 全身性皮質類固醇a 考慮單次靜脈注射硫酸鎂b
危及生命（PEFR ＜33%）	出現以下一種或多種情況的患者，需要在重症監護室治療：缺氧持續或惡化、高碳酸血症、意識水平改變、呼吸停止、呼吸性酸中毒、低血壓或發绀	增加SABA或SAMA使用頻率 全身性皮質類固醇a 無創機械通氣
緻死性	重症監護室 需要插管或機械通氣的患者，有或無高碳酸血症	增加SABA或SAMA使用頻率 全身性皮質類固醇a 無創機械通氣，如果無創機械通氣無效，插管或機械通氣

備注：ICS，吸入糖皮質激素；PEFR，呼氣峰流速值；SABA，短效β2 受體激動劑；SAMA： 短效膽堿M 受體拮抗劑

a：每天1 mg/kg潑尼松龍或等量（最大量每天50 mg），共5至7天；口服優于靜脈

b：2 g靜脈輸注15-30 min

1ICSs作用

2018年一項随機試驗觀察ICS劑量暫時增加4倍（即，布地奈德80 μg/天增至320μg/天）是否能改善哮喘急性加重結局。共1922例長期接受ICS治療的門診哮喘患者被随機分配至幹預組（患者肺功能惡化時，ICS劑量暫時增加4倍，持續14天）或對照組（n=965）（ICS劑量不變）。幹預組受試者既往接受長效β2受體激動劑和ICS聯合治療，ICS吸入劑量增加至4倍，而隻接受ICS治療的患者增加吸入次數，或者增加處方濃度較高的定量噴霧器（MDI）。結果顯示，幹預組口腔念珠菌發生高于對照組（19例vs 7例），肺炎發生率未增加，相對于對照組，幹預組嚴重哮喘急性加重發生較少（45%vs 52%）及口服皮質類固醇比例下降（33% vs 40%）。因此，ICS劑量加短暫加倍是減少哮喘急性加重和減少使用全身性皮質類固醇的有效方法。

2大環内酯類作用

在一項雙盲、安慰劑對照試驗評價了常規治療的基礎上加用阿奇黴素對哮喘急性加重的管理。在哮喘急性發作最初24小時内就診的患者被随機分配接受常規治療加500 mg阿奇黴素（n = 97）或安慰劑（n = 102）治療3天。結果顯示，與安慰劑相比，阿奇黴素并不能改善症狀。因此，哮喘急性加重期間加用阿奇黴素無獲益。

但是，阿奇黴素有助于預防哮喘急性加重。3420例哮喘患者被随機分配為接受常規治療加阿奇黴素（500 mg，每周3次）或安慰劑治療48周。随機分配為接受阿奇黴素治療的患者，哮喘急性加重的發生情況為1.07例/人/年，對照組為1.86例/人/年（p＜0.001）。盡管抗生素應用于有強烈證據顯示細菌感染的急性加重哮喘患者的管理，但是這些結局表明有一些益處，盡管不清楚獲益的機制。

3嚴重哮喘急性加重時的急診管理

嚴重急性加重或危及生命的急性加重哮喘患者應轉診至急診室。根據指南，成人嚴重哮喘急性加重的緊急評估和管理包括氧療維持血氧飽和度在93%-95%，短效β2受體激動劑（SABA）和短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）及全身性皮質類固醇，SABA的遞送方式似乎不會影響結局。一項綜述報道顯示，在出現嚴重急性加重的患者中，使用霧化吸入或定量吸入SABA與急診住院無關。然而，與SABA單藥治療相比，SABA與SAMA聯合治療與哮喘急性加重患者更低的住院相關。對于疑似有肺實變或氣胸的患者，應進行胸部影像學檢查。

硫酸鎂（靜脈或吸入）作為哮喘急性加重的輔助治療的作用一直存在争議。Goodacre等進行了迄今為止最大的關于硫酸鎂對嚴重哮喘急性加重住院率影響的臨床試驗。這項多中心、雙盲試驗将1109例患者在接受常規治療的基礎上，随機分為霧化吸入硫酸鎂（MgSO4）、靜脈用MgSO4或安慰劑。與安慰劑相比，靜脈注射MgSO4住院率下降不顯著（比值比，0.73[95%CI，0.51-1.04]）。Cochrane進行的一項荟萃分析（包含Goodacr等研究和另外10項評估注射用MgSO4與減少住院率相關的試驗）結果表明，支持在急診治療中使用該治療管理嚴重急性加重患者。另一項Cochrane荟萃分析也在Goodacre等試驗基礎上評估了急性哮喘患者吸入MgSO4，并得出結論，盡管目前的證據排除了确定性，但吸入MgSO4不太可能與超過當前常規治療的獲益有關。

4未來治療：生物制劑

在過去的十年中，生物治療越來越多的應用于治療慢性哮喘，但目前并不用于治療急性加重。一項多中心、随機、雙盲、安慰劑對照試驗在急診科哮喘急性發作期間給予貝那利珠單抗（benralizumab）治療，共有110例急性加重的哮喘患者被随機分配為接受0.3 mg/kg的貝那利珠單抗、0.5 mg/kg的貝那利珠單抗或安慰劑治療。與安慰劑相比，在12周後，兩種劑量的貝那利珠單抗單次給藥與哮喘急性加重（1.82 vs 3.59）和住院（0.65 vs 1.62）發生率降低相關。盡管這些研究具有積極的結果，但是對于推薦急性加重哮喘患者常規治療使用生物制劑前，需要進一步的研究證實。

結論

哮喘急性加重患者的合适管理包括積極恢複肺功能和預防疾病進展。必要策略包括及時霧化給予β2受體激動劑、膽堿受體拮抗劑、全身性皮質類固醇和必要時氧療。

醫脈通編譯整理自：

Zaidan Mohammed F,Ameredes Bill T,Calhoun WilliamJ,Management of Acute Asthma in Adults in 2020.[J] .JAMA, 2020, 323: 563-564.

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